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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試肺癌鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.咳嗽 中心型肺癌常出現(xiàn)刺激性干咳，繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰。

2.血痰 常為痰中帶血絲、間斷少量咯血。

3.胸痛、胸悶、氣短、發(fā)熱等癥狀多因較大腫瘤造成支氣管阻塞而引發(fā)。

4.晚期肺癌壓迫或轉(zhuǎn)移引起的癥狀

①壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹;壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲嘶。

②壓迫上腔靜脈引起頸部和上胸部表淺靜脈怒張、上肢靜脈壓升高。

③侵犯胸膜引起血性胸水。

④侵犯縱隔壓迫食管引起吞咽困難。

⑤上葉頂部肺癌，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈等，產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、患肢疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙;侵及頸交感神經(jīng)，引起同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征，即Homer綜合征。

⑥少數(shù)病例由于肺癌產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，表現(xiàn)為非轉(zhuǎn)移性的肺外癥狀，如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增生、庫(kù)欣綜合征、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

5.胸片和胸部CT檢查 可以發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影。

6.痰細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡檢查 可找到癌細(xì)胞。

【鑒別診斷】

1.肺結(jié)核

①肺結(jié)核球患者年輕，病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢。X線胸片上塊狀陰影密度不均，可見(jiàn)到鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在性結(jié)核灶。

②粟粒型肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別。粟粒型結(jié)核患者年輕，全身中毒癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療效果好。

③肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中心型肺癌相鑒別。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)于青少年，常有全身結(jié)核感染癥狀。痰細(xì)胞學(xué)及支氣管鏡檢陰性，抗結(jié)核藥物治療有效。

2.肺部炎癥

(1)支氣管肺炎早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎，支氣管鏡檢查可鑒別。單純支氣管肺炎發(fā)病急，感染癥狀重，經(jīng)抗感染藥物治療后癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。

(2)肺膿腫應(yīng)與肺癌壞死液化形成的癌性空洞相鑒別。肺膿腫急性期感染癥狀明顯，咳大量膿痰，X線胸片上肺膿腫空洞壁薄，光滑，常有液平面。

3.肺部其他腫瘤

(1)肺部良性腫瘤 一般肺部良性腫瘤病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，臨床癥狀不明顯。X線胸片上腫塊影為類圓形，密度均勻，輪廓整齊，多無(wú)分葉。

(2)支氣管腺瘤 是一種低度惡性的腫瘤，患者年輕，女性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與肺癌相似，纖維支氣管鏡活檢可鑒別。

4.縱隔淋巴肉瘤易與中心型肺癌混淆。

縱隔淋巴肉瘤生長(zhǎng)迅速，常伴發(fā)熱和其他部位的表淺淋巴結(jié)腫大，X線檢查兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)影增大。淺表淋巴結(jié)活檢以及支氣管鏡、縱隔鏡和胸腔鏡檢查有助于鑒別珍斷。

【進(jìn)一步檢查】

1.X線檢查 胸片是發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌的主要手段。電子計(jì)算機(jī)體層掃描( CT)分辨率高，可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)(如肺尖、膈上、縱隔等處)的早期肺癌，對(duì)明確有無(wú)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很有意義。

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 痰細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞可明確診斷，對(duì)伴有血痰者，痰中找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)更大，應(yīng)連續(xù)數(shù)日送晨痰反復(fù)檢查。

3.支氣管鏡檢查 對(duì)中心型肺癌診斷價(jià)值較大，并可切取肺組織進(jìn)行病理切片檢查或刷取腫瘤表面組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

4.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 對(duì)周圍型肺癌診斷的陽(yáng)性率較高，且方法簡(jiǎn)單。

5.胸水檢查 抽取胸水做涂片查找癌細(xì)胞。

6.胸腔鏡檢查 可直接觀察病變范圍或取活組織做病理檢查。

7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 對(duì)出現(xiàn)于鎖骨上、頸部、腋下的腫大淋巴結(jié)切取病灶組織，進(jìn)行病理切片檢查，以明確診斷。

8.剖胸探查 經(jīng)以上各種方法檢查，未能明確而肺癌可能性又不能排除時(shí)，可剖胸探查。

【治療原則】

肺癌的治療方法主要有手術(shù)治療、放射治療和藥物治療，以及上述三種方法的綜合應(yīng)用。各型肺癌如果病灶較小，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只要病人全身情況允許，均應(yīng)采用手術(shù)療法，并聯(lián)合放射療法和藥物療法。

1.手術(shù)治療 

對(duì)周圍型肺癌，一般行肺葉切除術(shù);中心型肺癌，一般行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。

2.放射療法

臨床上常采用的是術(shù)后放療。晚期肺癌病例可行姑息性放療，以減輕或緩解癥狀。小細(xì)胞肺癌對(duì)放射療法敏感性最高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺癌最低。

3.化學(xué)療法 化療可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與手術(shù)、放療綜合應(yīng)用。對(duì)低分化肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌療效較好。

4.中醫(yī)中藥 可改善癥狀，延長(zhǎng)壽命。

5.免疫療法。

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