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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試肺炎鑒別診斷及治療原則

2022-04-15

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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試肺炎鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.誘因 如受涼、淋雨、勞累、醉酒、病毒

感染等。

2.臨床表現(xiàn)

(1)起病急驟。

(2)全身癥狀,如突起高熱、寒戰(zhàn),伴頭痛、

全身酸痛、乏力、納差。

(3)呼吸系統(tǒng)癥狀

①胸痛:為炎癥累及胸膜引起,與呼吸有關(guān)。

②干咳:咳黏液膿性或血絲痰、咳鐵銹樣痰

(為該病重要臨床特點(diǎn))。

③呼吸困難。

④其他癥狀:部分病例可出現(xiàn)消化道癥狀,如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及黃疸,還有一部分患者出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.體征

(1)急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。

(2)肺部體征

①充血期、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診清音或輕度變濁,呼吸音下降。

②肝變期、肺實(shí)變征,包括胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度較小、叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。

③消散期、實(shí)變征漸消失,濕音增多。

(3)炎癥累及膈胸膜可出現(xiàn)上腹部壓痛。

4.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高

[WBC(10~20)×109/L,中性粒細(xì)胞(N)>80%],核左移,有中毒顆粒。

5.X線檢查

①早期(充血期)肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片狀陰影。

②肝變期 大片密度均勻、致密陰影,呈肺葉或肺段分布,有支氣管充氣征。

③消散期 呈散在、不規(guī)則、密度輕淡的片狀陰影或斑片、點(diǎn)狀陰影,有“假空洞”征。

【鑒別診斷】

1.干酪性肺炎 患者常有低熱、乏力,痰中容易找到結(jié)核桿菌。胸部X線顯示病變多在肺上部,呈大片濃密陰影,密度不均,歷久不消散,且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)抗菌藥物治療后肺內(nèi)炎癥較快吸收。

2.葡萄球菌肺炎 感染中毒癥狀較重,可有黃色黏稠膿性痰或膿血痰,胸部X線呈多發(fā)性大小不等的斑片狀陰影,可有空洞和膿腫形成,可有多變的肺氣囊腫形成。

3.革蘭陰性桿菌肺炎 多見(jiàn)于休弱、有心肺慢性疾病或免疫缺陷的患者,常為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染,胸部X線檢查常呈雙下肺散在片狀浸潤(rùn)陰影,可有小膿腫形成。痰和(或)血的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的依據(jù)。

4.急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似,但于發(fā)病后10~14天可出大量臭膿痰,

胸部X線顯示大片濃密浸潤(rùn)陰影,并有膿腔和液平形成。

5.肺癌 肺癌可伴有阻塞性肺炎,患者一般不發(fā)熱或僅有低熱,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高,抗生素治療后炎癥吸收緩慢或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影。對(duì)于有效抗生素治療下,炎癥久不消散或消散后又復(fù)出現(xiàn)者,尤其是年齡偏大者,應(yīng)注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。

【進(jìn)一步檢查】

1.痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 痰涂片和痰培養(yǎng)可以確定感染病菌的種類(lèi),藥敏試驗(yàn)可以指導(dǎo)下一步的抗細(xì)菌治療。

2.胸部X線檢查 X線檢查不僅可以為進(jìn)一步確診提供證據(jù),而且可以幫助確定疾病目前處于哪一期和轉(zhuǎn)歸情況。

【治療原則】

1.抗細(xì)菌治療 青霉素;耐青霉素肺炎球菌肺炎選用第三代頭孢菌素、新喹諾酮類(lèi);多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素;青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。

2.對(duì)癥支持療法 休息、營(yíng)養(yǎng)、止咳化痰、退熱、鎮(zhèn)痛。

3.并發(fā)疰的處理膿胸、心包炎可穿刺抽膿或引流。

4.感染性休克的治療 控制感染,應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素治療,治療并發(fā)癥。

2022臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試結(jié)束后,大家可關(guān)注昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師成績(jī)查詢欄目,待2022臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試成績(jī)公示后,本欄目會(huì)同步更新!

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