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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試肺炎鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.誘因 如受涼、淋雨、勞累、醉酒、病毒

感染等。

2.臨床表現(xiàn)

(1)起病急驟。

(2)全身癥狀，如突起高熱、寒戰(zhàn)，伴頭痛、

全身酸痛、乏力、納差。

(3)呼吸系統(tǒng)癥狀

①胸痛：為炎癥累及胸膜引起，與呼吸有關(guān)。

②干咳：咳黏液膿性或血絲痰、咳鐵銹樣痰

(為該病重要臨床特點(diǎn))。

③呼吸困難。

④其他癥狀：部分病例可出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及黃疸，還有一部分患者出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.體征

(1)急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。

(2)肺部體征

①充血期、呼吸運(yùn)動減弱，叩診清音或輕度變濁，呼吸音下降。

②肝變期、肺實(shí)變征，包括胸廓呼吸運(yùn)動幅度較小、叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。

③消散期、實(shí)變征漸消失，濕音增多。

(3)炎癥累及膈胸膜可出現(xiàn)上腹部壓痛。

4.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高

[WBC(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞(N)>80%]，核左移，有中毒顆粒。

5.X線檢查

①早期(充血期)肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片狀陰影。

②肝變期 大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布，有支氣管充氣征。

③消散期 呈散在、不規(guī)則、密度輕淡的片狀陰影或斑片、點(diǎn)狀陰影，有“假空洞”征。

【鑒別診斷】

1.干酪性肺炎 患者常有低熱、乏力，痰中容易找到結(jié)核桿菌。胸部X線顯示病變多在肺上部，呈大片濃密陰影，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)抗菌藥物治療后肺內(nèi)炎癥較快吸收。

2.葡萄球菌肺炎 感染中毒癥狀較重，可有黃色黏稠膿性痰或膿血痰，胸部X線呈多發(fā)性大小不等的斑片狀陰影，可有空洞和膿腫形成，可有多變的肺氣囊腫形成。

3.革蘭陰性桿菌肺炎 多見于休弱、有心肺慢性疾病或免疫缺陷的患者，常為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，胸部X線檢查常呈雙下肺散在片狀浸潤陰影，可有小膿腫形成。痰和(或)血的細(xì)菌培養(yǎng)陽性是確診的依據(jù)。

4.急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但于發(fā)病后10～14天可出大量臭膿痰，

胸部X線顯示大片濃密浸潤陰影，并有膿腔和液平形成。

5.肺癌 肺癌可伴有阻塞性肺炎，患者一般不發(fā)熱或僅有低熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療后炎癥吸收緩慢或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影。對于有效抗生素治療下，炎癥久不消散或消散后又復(fù)出現(xiàn)者，尤其是年齡偏大者，應(yīng)注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。

【進(jìn)一步檢查】

1.痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 痰涂片和痰培養(yǎng)可以確定感染病菌的種類，藥敏試驗(yàn)可以指導(dǎo)下一步的抗細(xì)菌治療。

2.胸部X線檢查 X線檢查不僅可以為進(jìn)一步確診提供證據(jù)，而且可以幫助確定疾病目前處于哪一期和轉(zhuǎn)歸情況。

【治療原則】

1.抗細(xì)菌治療 青霉素;耐青霉素肺炎球菌肺炎選用第三代頭孢菌素、新喹諾酮類;多重耐藥菌株者可選用萬古霉素;青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

2.對癥支持療法 休息、營養(yǎng)、止咳化痰、退熱、鎮(zhèn)痛。

3.并發(fā)疰的處理膿胸、心包炎可穿刺抽膿或引流。

4.感染性休克的治療 控制感染，應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素治療，治療并發(fā)癥。

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