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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試急性心肌梗死鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.先兆癥狀 

病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有的心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。

2.癥狀

(1)疼痛 疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含硝酸甘油不能緩解。

(2)全身癥狀 有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。

(3)胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。

(4)低血壓和休克 有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。

(5)心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。

3.體征

(1)心臟體征 心臟濁音界可輕度至中度增大亦可為正常大小;心率多增快，少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;反應(yīng)性纖維性心包炎;各種心律失常。

(2)血壓 幾乎所有病人都有血壓降低。

(3)其他體征 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。

4.心電圖 常有進(jìn)行性的改變。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改變。

5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出現(xiàn)心肌酶含量升高。

6.心肌壞死標(biāo)記物 肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。

【鑒別診斷】

1.不穩(wěn)定型心絞痛。

2.主動(dòng)脈夾層。

3.肺動(dòng)脈栓塞。

4.急腹癥。

5.急性心包炎。

6.肥厚型心肌病。

【進(jìn)一步檢查】

(1)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查、放射性核素檢查。

(2)試驗(yàn)室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)記物檢查，凝血功能檢查，血脂、血糖、腎功能檢查。

【治療原則】

治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。

1.監(jiān)護(hù) 對(duì)明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房。

2.解除疼痛 必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥減輕疼痛。

3.再灌注心肌 包括介入治療和溶栓治療。起病3～6h內(nèi)，早期開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈使心肌得到再灌注，可有效保護(hù)左室功能，改善預(yù)后。

4.治療心律失常。

5.控制低血壓和休克。

6.治療心力衰竭。

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