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臨床醫(yī)師實踐技能考試急性心肌梗死鑒別診斷及治療原則
【診斷】
1.先兆癥狀
病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀,其中以新發(fā)心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有的心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。
2.癥狀
(1)疼痛 疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,程度較重,持續(xù)時間較長,可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天,休息和含硝酸甘油不能緩解。
(2)全身癥狀 有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動過速,白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等,由壞死物質(zhì)吸收所引起。
(3)胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。
(4)低血壓和休克 有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h),神志遲鈍,甚至昏厥者,則為休克表現(xiàn)。
(5)心力衰竭 主要是急性左心衰,可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。
3.體征
(1)心臟體征 心臟濁音界可輕度至中度增大亦可為正常大小;心率多增快,少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律,少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;反應(yīng)性纖維性心包炎;各種心律失常。
(2)血壓 幾乎所有病人都有血壓降低。
(3)其他體征 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。
4.心電圖 常有進(jìn)行性的改變。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改變。
5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出現(xiàn)心肌酶含量升高。
6.心肌壞死標(biāo)記物 肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。
【鑒別診斷】
1.不穩(wěn)定型心絞痛。
2.主動脈夾層。
3.肺動脈栓塞。
4.急腹癥。
5.急性心包炎。
6.肥厚型心肌病。
【進(jìn)一步檢查】
(1)心電圖、超聲心動圖檢查、放射性核素檢查。
(2)試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)記物檢查,凝血功能檢查,血脂、血糖、腎功能檢查。
【治療原則】
治療原則是保護(hù)和維持心臟功能,挽救瀕死的心肌,防止梗死擴(kuò)大,縮小心肌缺血范圍,及時處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死,保持盡可能多的有功能的心肌。
1.監(jiān)護(hù) 對明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房。
2.解除疼痛 必要時可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥減輕疼痛。
3.再灌注心肌 包括介入治療和溶栓治療。起病3~6h內(nèi),早期開通梗死相關(guān)冠狀動脈使心肌得到再灌注,可有效保護(hù)左室功能,改善預(yù)后。
4.治療心律失常。
5.控制低血壓和休克。
6.治療心力衰竭。
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