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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試心絞痛鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.癥狀 

心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)如下。

(1)部位主要在胸骨體上中段后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽、下頜部、牙齒、后背部。

(2)性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。

(3)誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。

(4)持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后逐步加重，在3～5min內(nèi)漸消失，一般在停止原來(lái)誘發(fā)因素后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解。

2.體征 

一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

3.心電圖 

心絞痛發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖上則常見有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈“單相曲線”，心絞痛緩解后，ST-T恢復(fù)正常。

【鑒別診斷】

1.心臟神經(jīng)官能癥。

2.急性心肌梗死。

3.肋間神經(jīng)痛。

4.不典型疼痛應(yīng)與食管病變、膈疝、消化性

潰瘍、膽道疾病、頸椎病等相鑒別。

5.其他疾病引起的心絞痛 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像 心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失常或急性疾病者禁做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

2.心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) 以1～2雙極胸導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄24h心電圖(動(dòng)態(tài)心電圖)。

3.冠狀動(dòng)脈造影。

4.血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)記物檢查。

【治療原則】

治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素。

1.發(fā)作時(shí)的治療

(1)休息 發(fā)作時(shí)應(yīng)立刻休息，一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消失。

(2)藥物治療 較重的發(fā)作，可使用較快的硝酸酯制劑。

2.緩解期治療

(1) 一般治療 控制冠心病危險(xiǎn)因素，治療伴隨的其他系統(tǒng)疾病。

(2)藥物治療 硝酸酯類，β受體阻滯藥，鈣拮抗藥常用制劑包括地爾硫?、維拉帕米及硝苯地平，小劑量阿司匹林。

(3)經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)。

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