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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.癥狀 

可有頭頸部搏動(dòng)感、心悸等。出現(xiàn)左心功能不全后，病情進(jìn)行性加重，可有不同程度呼吸困難，以至肺水腫，最后也可出現(xiàn)右心衰竭。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。

2.體征 

心濁音界向左下擴(kuò)大。在胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間及主動(dòng)脈瓣區(qū)有舒張?jiān)缙跐娝畼与s音。明顯時(shí)可出現(xiàn)Austin-Flint雜音。周圍血管體征包括：①收縮壓增高，舒張壓減低，脈壓差增大;②水沖脈;③頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng);④口唇及指甲毛細(xì)血管搏動(dòng);⑤動(dòng)脈有槍擊音;⑥用胸件稍加壓，可出現(xiàn)雙期血管雜音，叫Duroziez征，常并有瓣膜狹窄體征。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)X線左心室增大，心影呈靴形，主動(dòng)脈弓凸出，有明顯搏動(dòng)。

(2)超聲心動(dòng)圖

①M(fèi)型 左心室及流出道增寬，主動(dòng)脈內(nèi)徑增大。

②二維超聲 主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增大，主動(dòng)脈瓣一葉或數(shù)葉增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉縮短。左心室增大。

③多普勒超聲 主動(dòng)脈瓣下測(cè)出舒張期湍流頻譜。

(3)心電圖 左心室肥大及勞損。電軸左偏。

【鑒別診斷】

1.升主動(dòng)脈擴(kuò)張的相對(duì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多為單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)病年齡大，多見于男性，升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，超聲波及心血管造影均有助于鑒別。

2.感染性心內(nèi)膜炎 本病急性起病，無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。雜音多變，不伴其他瓣膜病變，有感染的臨床征象有助于鑒別。

3.相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓，雜音于吸氣時(shí)明顯，不伴有周圍血管體征，超聲波亦可協(xié)助鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.心血管造影 升主動(dòng)脈造影可估計(jì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度，了解主動(dòng)脈根部情況，對(duì)確定手術(shù)方案有幫助。

2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

【治療原則】

1.內(nèi)科治療 適當(dāng)限制體力活動(dòng)。在口腔治療、器械檢查或手術(shù)前后應(yīng)注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。積極治療心律失常、心絞痛。預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。

2.外科治療 瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證：①心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí);②X線、心電圖、超聲波顯示左心室有進(jìn)行性增大;③急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，并出現(xiàn)心功能不全;④舒張壓<5. 2kPa (40mmHg);⑤超聲波示左心室收縮末內(nèi)徑>55mm。

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