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1.初步判斷

(1)中老年人沒有爆發(fā)胸骨后或心前區(qū)的誘因，持續(xù)擠壓痛和抑郁持續(xù)30分鐘以上，硝酸甘油不能緩解，應首先考慮心肌梗死。此時應檢查心電圖和心肌壞死血清標志物。

(2)急性心肌梗死的診斷硝酸甘油引起的典型缺血性胸痛不能緩解；心電圖相鄰兩個以上導聯(lián)ST段單相曲線抬高/明顯缺血性ST段下移、多導聯(lián)T波倒置/新的完全性左束支傳導阻滯；血清心肌壞死標志物升高3倍以上，符合心肌梗死的演變規(guī)律：這3項中有2項可診斷為急性心肌梗死。

(3)鑒別診斷主動脈夾層：有高血壓、動脈硬化等病史。突發(fā)撕裂痛，嚴重者可能有休克體征，且脈壓明顯增高。急性肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、紫紺；P2機能亢進；心電圖顯示S Q T改變，或右束支傳導阻滯；CT肺血管造影(CTPA)可以確診。急性心包炎：多見于青壯年，有擦性心包；超聲心動圖提示心包積液。

4氣胸：手持重物劇烈咳嗽后，突然胸痛，一側呼吸困難；打擊樂顯示鼓聲和呼吸聲消失。

2.現(xiàn)場急救(1)臥床，建立靜脈通路，維持血壓，保持心電圖監(jiān)測。

(2)以高流速給氧；左心衰竭和肺水腫患者通過面罩給氧。

(3)嗎啡可用于鎮(zhèn)靜，應觀察患者的呼吸變化。

(4)禁止使用收縮壓<<90mmHg或心率<50次/分的硝酸酯類制劑。

(5)無禁忌癥立即給予阿司匹林和氯吡格雷，同時給予低分子肝素鈣或低分子肝素。

(6)隨時做好心肺復蘇準備。

(7)立即轉送上級醫(yī)院。

3.轉診注意事項

(1)及時的再灌注治療是改善急性ST段抬高型心肌梗死預后的重要治療措施。盡快轉診，并盡量保證發(fā)病6小時內(nèi)再通或溶栓。

(2)急性非ST段抬高心肌梗死應立即轉院。

【進階攻略】心肌梗死的診斷、鑒別診斷和早期治療。

【易錯易亂歧視】中老年人沒有誘因。胸骨后或心前區(qū)突然疼痛、擠壓疼痛和抑郁持續(xù)30分鐘以上。硝酸甘油不能緩解，先考慮心肌梗死。此時應檢查心電圖和心肌壞死血清標志物。

【隨意練習知識點】

一、A2選擇題1.男，68歲。連續(xù)胸痛2小時。過去的體能。體檢：血壓110/65mmHg，雙肺呼吸聲清晰，心率94次/分，低鈍心音，A2>P2。心電圖：v1~6導聯(lián)ST段弓背抬高0.3~0.5 mv。實驗室檢查，血清肌鈣蛋白I水平正常。這個病人最有可能的診斷是

a.急性心肌梗死

b.肺血栓栓塞

c.不穩(wěn)定型心絞痛

d.急性心包炎

e.急性心肌炎

2.患者男，70歲。糖尿病10年，過去無心悸胸痛史。今天早飯后一個小時，胸悶突然變得明顯，臉色蒼白，煩躁，怕出汗，兩個小時都沒有緩解。體檢：心率100次/分。血壓86/70mmHg，最有可能診斷為

a.非典型心絞痛

b.低血糖

c.急性心肌梗死

d.糖尿病性酸中毒

e.變異型心絞痛

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