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臨床醫(yī)師實踐技能考試慢性心力衰竭鑒別診斷及治療原則
【診斷】
1.誘因
感染、過重的體力勞動或情緒激動、心律失常、妊娠分娩、輸液過快或過量、嚴重貧血或大出血。
2.臨床表現(xiàn)
(1)左心衰竭
①癥狀
a.呼吸困難:輕者為勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難,病情進展則出現(xiàn)端坐呼吸,嚴重時可發(fā)展成肺水腫。
b.咳嗽和咯血:多與呼吸困難并存,咯血色泡沫樣或血樣痰。
c.其他:可有疲乏無力、失眠、心悸等。
②體征:除原有心臟病體征外,心尖區(qū)可有舒張期奔馬律,肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進,兩肺底部可聽到散在濕音,重癥者兩肺滿布濕音并伴有哮鳴音,常出觀交替脈。
(2)右心衰竭
①癥狀
a.上腹部脹滿:是右心衰竭較早的癥狀,常伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。
b.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:可有神經(jīng)過敏,失眠,嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂。
②體征
a.心臟體征:主要為原有心臟病表現(xiàn),右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時,在三尖瓣聽診區(qū)可聽到吹風性收縮期雜音。
b.頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。
c.水腫:心源性水腫多先見于下肢,呈凹陷性水腫,少數(shù)病人可有胸水和腹水。
d.發(fā)紺。
(3)全心衰竭 可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn),也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。
3.實驗室及其他檢查
(1)X線 左心衰竭可顯示心影擴大。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀,肺野可見大片融合的陰影,在兩肺下野可見水平位的Kerley B線。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。
(2)心電圖 可出現(xiàn)左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。
(3)血液動力學監(jiān)測 右心衰竭時,中心靜脈壓可增高。
4.NYHA心功能分級
(1)Ⅰ級 患者患有心臟病,但日?;顒恿坎皇芟拗?,一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
(2)Ⅱ級 心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現(xiàn)。
(3)Ⅲ級 心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起上述癥狀。
(4)Ⅳ級 心臟病患者不能從事任何體力活動,休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動后加重。
【鑒別診斷】
1.心源性哮喘與支氣管哮喘相鑒別。
2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎相鑒別。
3.肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰竭相鑒別。
【進一步檢查】
1.超聲心動圖及多普勒超聲有助于確定病因,了解心功能狀態(tài)、區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,為評價治療效果提供客觀指標。
2.核素心室造影及核素心肌灌注顯像 鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病。
3.冠狀動脈造影 需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影,也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。
4.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查,凝血功能檢查,化驗血脂、血糖、腎功能。
【治療原則】
(1)減輕心臟負荷 包括休息、控制鈉鹽攝入、應用利尿藥和血管擴張藥等。
(2)加強心肌收縮力 包括洋地黃類藥物和非強心苷類正性肌力藥的應用,后者有多巴胺與多巴酚丁胺、對羥苯心安、吡丁醇及氨聯(lián)吡啶酮等。
(3)拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)藥物ACEI藥物,β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(安體舒通等)。
(4)治療并發(fā)癥 有呼吸困難者可給予吸氧,并積極治療并發(fā)癥。
(5)積極防治病因及誘因。
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