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臨床診斷潰瘍性結(jié)腸炎病例分析：廣東陽江臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

(1)特點(diǎn) 起病緩慢，多呈慢性、遷延性，反復(fù)發(fā)作性。

(2)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 腹痛和腹瀉最為常見，腹痛位于左下腹，隱痛、絞痛，便后緩解。腹瀉以黏液膿血便最常見，每日數(shù)次至10次不等，常伴里急后重。

(3)全身癥狀貧血，消瘦，低蛋白血癥，水電解質(zhì)紊亂，精神焦慮。

(4)腸外表現(xiàn) 常有關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，慢性活動(dòng)性肝炎，口腔潰瘍等。

(5)如有并發(fā)癥則有相應(yīng)表現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔等。少數(shù)亦可出現(xiàn)腸梗阻。

2.臨床類型

(1)輕型臨床最多見。起病緩慢，癥狀輕微，除有腹瀉與便秘交替、黏液血便外，無全身癥狀，病變屆限在直腸及乙狀結(jié)腸。

(2)重型較少見。急性起病，癥狀重，有全身癥狀及腸道外表現(xiàn)，結(jié)腸病變呈進(jìn)行性加重，累及全結(jié)腸，并發(fā)癥也較多見。

(3)暴發(fā)型最少見。

3.體征

(1)輕型患者常有左下腹或全腹壓痛伴腸鳴音亢進(jìn)。

(2)重型和暴發(fā)型患者可有腹肌緊張、反跳痛，或可觸及痙攣或腸壁增厚的乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。直腸指檢常有壓痛。

【鑒別診斷】

1.特異性腸道感染慢性細(xì)菌性痢疾、沙門菌屬、腸道致病性大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、病毒等引起的腸道感染。

2.阿米巴腸炎。

3.血吸蟲病。

4.克羅恩病。

5.大腸癌。

6.腸易激綜合征。

7.其他還應(yīng)與結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室病、真菌性結(jié)腸炎等鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.結(jié)腸鏡檢查見病變部位腸管彌漫性充血、水腫糜爛、淺小潰瘍，附有膿苔，或可見腸管增厚、狹窄、假息肉。

2.鋇灌腸可見黏膜皺襞粗亂或細(xì)顆粒改變，多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損，腸管縮短，結(jié)腸袋消失可呈管狀。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查可有小細(xì)胞性貧血，中性粒細(xì)胞增高。血沉增快。血生化檢查可有血清白蛋白降低，球蛋白升高，低血鉀。糞常規(guī)外觀有黏液膿血，鏡下見紅白細(xì)胞及膿細(xì)胞。

【治療原則】

1.一般治療急性發(fā)作期，特別是重型和暴發(fā)型者應(yīng)住院治療，反時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，待病情好轉(zhuǎn)后酌情給予流質(zhì)飲食或易消化、少纖維、富營養(yǎng)飲食。

2.藥物治療，包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥。

3.手術(shù)治療并發(fā)癌變、腸穿孔、膿腫與瘺管、中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科治療無效者均是手術(shù)的適應(yīng)證。

【典型例題及得分要點(diǎn)】

例題

主訴：男性，40歲，裝修工人。腹痛、腹瀉、黏液膿血便5個(gè)月余。

現(xiàn)病史：患者于5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左下腹為主，多為陣發(fā)性隱痛，并排黏液膿血便，4～6次/天，便后腹痛無緩解。曾入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，糞常規(guī)示： “紅細(xì)胞(2+)，白細(xì)胞(3+)”，診斷為“腸炎”，給予“氟哌酸、黃連素”等藥物治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)，近半個(gè)月來服用上述藥物效果不佳，排便每日8～9次，不成形稀便，可見黏液膿血?；颊咦云鸩∫詠砭瘛⑺呖?，小便無明顯異常，體重?zé)o明顯變化。

體檢：T 37.8℃，R17次/分，P 90次/分，BP105/63mmHg，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心率90次/分，未聞及早搏。腹軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛、無反跳痛，腸鳴音10次/分。雙下肢無水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)示ESR 35mm/h，WBC 9.3×106/L，RBC 3.25×1012/L，Hb 90g/L;糞常規(guī)：RBC (3+)，WBC (4+)。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷潰瘍性結(jié)腸炎(初發(fā)型、活動(dòng)期、重度)。

(2)診斷依據(jù)

①腹痛、腹瀉、黏液膿血便5個(gè)月余。

②T 37.8℃，R 17次/分，P 90次/分，BP105/63mmHg，腹軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音10次/分。

③血常規(guī)示ESR 35mmlh，WBC 9.3×106/L，RBC 3. 25×1012/L Hb 90g/L;糞常規(guī)：RBC (3+)，WBC (4+)。

2.鑒別診斷(5分)

①慢性細(xì)菌性痢疾。

②阿米巴腸炎。