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臨床診斷甲狀腺癌病例分析：廣東汕尾2022臨床醫(yī)師技能輔導(dǎo)

【診斷】

1.多數(shù)病例早期表現(xiàn)為頸前區(qū)孤立性實性結(jié)節(jié)，無明顯疼痛，可隨吞咽上下移動。可長期存在，發(fā)展緩慢，也可在短期內(nèi)明顯增大。

2.觸診甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅實，與周圍組織相比有明顯界線，如癌浸潤和侵犯較廣泛則腫物邊界不清，活動度減少。

3.腫物迅速增大、浸潤，可產(chǎn)生各種壓迫癥狀，如氣管狹窄、軟化，呼吸困難，聲嘶，Horner綜合征。

4.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)中個別結(jié)節(jié)突然增大、變硬，應(yīng)懷疑其有惡變可能。

5.。癌侵犯氣管可出現(xiàn)呼吸道阻塞、咯血或大出血。食管受累時可發(fā)生吞咽困難。

6.甲狀腺癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可在頸側(cè)區(qū)胸鎖乳突肌前、后緣觸及淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌、無痛，活動度中等，腫大淋巴結(jié)可呈孤立性、活動，也可融合成團塊而固定不動。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在甲狀腺癌同側(cè)，也可在雙側(cè)同時出現(xiàn)。

7.髓樣癌常有家族性，還有其特有的癥狀，如腹瀉，心悸、面部潮紅和血鈣降低等，或出現(xiàn)Cushing代謝綜合征。此外，可伴有其他內(nèi)分泌腺增生，如有嗜鉻細胞瘤或甲狀旁腺增生。

8.甲狀腺癌發(fā)生肺、肝、骨、腦等遠處轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

需要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤進行鑒別診斷。診斷困難者，可行甲狀腺腫物切除組織活檢或頸部可疑腫大淋巴結(jié)切除活檢。

【進一步檢查】

1.B超顯示實性結(jié)節(jié)，并呈強烈不規(guī)則反射，內(nèi)部回聲不均勻，頸部淋巴結(jié)腫大。

2.CT或MRI顯示甲狀腺不規(guī)則低密度或等密度影像，增強掃描可見明顯壞死，可顯示甲狀腺癌對周圍器官組織的侵犯，及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

3.頸部X線片可了解氣管受壓和移位情況，

部分甲狀腺癌中的特有鈣化征象為散片云霧狀和沙粒狀鈣化影。

4.甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺球蛋白(Tg)、血清降鈣素等。

5.細針吸取細胞學(xué)檢查(FNAC)。

【治療原則】

甲狀腺癌的治療方法有手術(shù)、放射和藥物治療，以手術(shù)治療為主，治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理、分期、病人的年齡和身體狀況而定。

1.手術(shù)治療 是治療甲狀腺癌的方法之一。一旦確診甲狀腺癌如無明顯手術(shù)禁忌證，均應(yīng)及時行原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶徹底清除，對于不同病理類型的甲狀腺癌，應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。

2.放射治療 包括外放射和內(nèi)放射治療。

3.內(nèi)分泌治療 所有的甲狀腺癌病人不論手術(shù)與否均應(yīng)長期服用甲狀腺素。

4.化學(xué)治療 甲狀腺癌中以未分化癌和惡性淋巴瘤對化療比較敏感，尤其是惡性淋巴瘤。其他類型的甲狀腺癌對化療藥物均不敏感，一般不采用。

【典型例題及得分要點】

例題

主訴：女性，31歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。

病史：患者4天前體檢發(fā)現(xiàn)左甲狀腺腫物，B超檢查提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。自發(fā)病以來，體重?zé)o明顯變化。

查體：T 36.5℃，P 80次/分。發(fā)育營養(yǎng)良好，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，無頸抵抗，未見頸動脈搏動、頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及一1cmX 1cm包塊，質(zhì)韌，偏硬，無壓痛，活動度好，邊界清晰，未及震顫，聽診甲狀腺未聞及血管雜音。

輔助檢查：B超示左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑0. 8cm，低回聲，內(nèi)有少量鈣化。

得分要點：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷 左側(cè)甲狀腺腫物(甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌?)。

(2)診斷依據(jù)

①青年女性，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。

②既往體健，無多汗、饑餓、乏力、手抖等不適。

③查體 甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及一1cm×1cm包塊，質(zhì)韌，偏硬，無壓痛，活動度好，邊界清晰，未及震顫，聽診甲狀腺未聞及血管雜音。

④B超檢查 提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)有少量鈣化。

2.鑒別診斷(5分)

(1)甲狀腺腺瘤 多見于40歲以下的婦女。多為單發(fā)，圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地稍硬，表面光滑，無壓癰，隨吞咽上下移動。生長緩慢，大多無任何癥狀?？紤]患者可能性大，但尚需結(jié)合病理檢查進一步明確。

(2)甲狀腺癌 患者左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，偏硬，考試慮本病可能。甲狀腺乳頭狀癌亦多見于青年女性，僅依據(jù)查體及B超檢查不易辨別良惡性，還需結(jié)合病理進一步明確。

(3)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 初期可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，但后期多發(fā)展為多發(fā)結(jié)節(jié)，無完整包膜，結(jié)合術(shù)中所見及病理多可明確。

3.進一步檢查(4分)

(1)甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白檢查。

(2)頸部CT。

(3)甲狀腺核素掃描。

(4)術(shù)前針吸活檢或術(shù)中冰凍病理檢查。

4.治療原則(3分)

(1)手術(shù)治療。

(2)術(shù)中冰凍病理檢查決定具體術(shù)式。

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