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臨床診斷甲狀腺癌病例分析:廣東汕尾2022臨床醫(yī)師技能輔導
【診斷】
1.多數病例早期表現為頸前區(qū)孤立性實性結節(jié),無明顯疼痛,可隨吞咽上下移動。可長期存在,發(fā)展緩慢,也可在短期內明顯增大。
2.觸診甲狀腺單發(fā)結節(jié),質地堅實,與周圍組織相比有明顯界線,如癌浸潤和侵犯較廣泛則腫物邊界不清,活動度減少。
3.腫物迅速增大、浸潤,可產生各種壓迫癥狀,如氣管狹窄、軟化,呼吸困難,聲嘶,Horner綜合征。
4.甲狀腺多發(fā)結節(jié)中個別結節(jié)突然增大、變硬,應懷疑其有惡變可能。
5.。癌侵犯氣管可出現呼吸道阻塞、咯血或大出血。食管受累時可發(fā)生吞咽困難。
6.甲狀腺癌伴區(qū)域淋巴結轉移時,可在頸側區(qū)胸鎖乳突肌前、后緣觸及淋巴結腫大,質韌、無痛,活動度中等,腫大淋巴結可呈孤立性、活動,也可融合成團塊而固定不動。區(qū)域淋巴結轉移多發(fā)生在甲狀腺癌同側,也可在雙側同時出現。
7.髓樣癌常有家族性,還有其特有的癥狀,如腹瀉,心悸、面部潮紅和血鈣降低等,或出現Cushing代謝綜合征。此外,可伴有其他內分泌腺增生,如有嗜鉻細胞瘤或甲狀旁腺增生。
8.甲狀腺癌發(fā)生肺、肝、骨、腦等遠處轉移時,可出現相應的臨床表現。
【鑒別診斷】
需要與結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)、甲狀腺腺瘤進行鑒別診斷。診斷困難者,可行甲狀腺腫物切除組織活檢或頸部可疑腫大淋巴結切除活檢。
【進一步檢查】
1.B超顯示實性結節(jié),并呈強烈不規(guī)則反射,內部回聲不均勻,頸部淋巴結腫大。
2.CT或MRI顯示甲狀腺不規(guī)則低密度或等密度影像,增強掃描可見明顯壞死,可顯示甲狀腺癌對周圍器官組織的侵犯,及頸淋巴結轉移情況。
3.頸部X線片可了解氣管受壓和移位情況,
部分甲狀腺癌中的特有鈣化征象為散片云霧狀和沙粒狀鈣化影。
4.甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺球蛋白(Tg)、血清降鈣素等。
5.細針吸取細胞學檢查(FNAC)。
【治療原則】
甲狀腺癌的治療方法有手術、放射和藥物治療,以手術治療為主,治療方案應根據腫瘤的病理、分期、病人的年齡和身體狀況而定。
1.手術治療 是治療甲狀腺癌的方法之一。一旦確診甲狀腺癌如無明顯手術禁忌證,均應及時行原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結轉移灶徹底清除,對于不同病理類型的甲狀腺癌,應采取不同的手術方式。
2.放射治療 包括外放射和內放射治療。
3.內分泌治療 所有的甲狀腺癌病人不論手術與否均應長期服用甲狀腺素。
4.化學治療 甲狀腺癌中以未分化癌和惡性淋巴瘤對化療比較敏感,尤其是惡性淋巴瘤。其他類型的甲狀腺癌對化療藥物均不敏感,一般不采用。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴:女性,31歲。發(fā)現左側甲狀腺腫物4天。
病史:患者4天前體檢發(fā)現左甲狀腺腫物,B超檢查提示左側甲狀腺單發(fā)低回聲結節(jié)。自發(fā)病以來,體重無明顯變化。
查體:T 36.5℃,P 80次/分。發(fā)育營養(yǎng)良好,全身皮膚、黏膜無黃染,淺表淋巴結未捫及腫大。頸軟,無頸抵抗,未見頸動脈搏動、頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺Ⅰ度大,左側甲狀腺可及一1cmX 1cm包塊,質韌,偏硬,無壓痛,活動度好,邊界清晰,未及震顫,聽診甲狀腺未聞及血管雜音。
輔助檢查:B超示左葉甲狀腺單發(fā)結節(jié),直徑0. 8cm,低回聲,內有少量鈣化。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷 左側甲狀腺腫物(甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌?)。
(2)診斷依據
①青年女性,體檢發(fā)現左側甲狀腺腫物4天。
②既往體健,無多汗、饑餓、乏力、手抖等不適。
③查體 甲狀腺Ⅰ度大,左側甲狀腺可及一1cm×1cm包塊,質韌,偏硬,無壓痛,活動度好,邊界清晰,未及震顫,聽診甲狀腺未聞及血管雜音。
④B超檢查 提示左側甲狀腺單發(fā)低回聲結節(jié),內有少量鈣化。
2.鑒別診斷(5分)
(1)甲狀腺腺瘤 多見于40歲以下的婦女。多為單發(fā),圓形或橢圓形,局限在一側腺體內,質地稍硬,表面光滑,無壓癰,隨吞咽上下移動。生長緩慢,大多無任何癥狀。考慮患者可能性大,但尚需結合病理檢查進一步明確。
(2)甲狀腺癌 患者左葉甲狀腺單發(fā)結節(jié),偏硬,考試慮本病可能。甲狀腺乳頭狀癌亦多見于青年女性,僅依據查體及B超檢查不易辨別良惡性,還需結合病理進一步明確。
(3)結節(jié)性甲狀腺腫 初期可表現為單發(fā)結節(jié),但后期多發(fā)展為多發(fā)結節(jié),無完整包膜,結合術中所見及病理多可明確。
3.進一步檢查(4分)
(1)甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白檢查。
(2)頸部CT。
(3)甲狀腺核素掃描。
(4)術前針吸活檢或術中冰凍病理檢查。
4.治療原則(3分)
(1)手術治療。
(2)術中冰凍病理檢查決定具體術式。
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