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臨床診斷有機磷農(nóng)藥中毒病例分析：廣東汕尾2022臨床醫(yī)師實踐技能輔導

【診斷】

1.有接觸有機磷農(nóng)藥史。

2.有農(nóng)藥中毒的癥狀

(1)毒蕈堿樣癥狀惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、心動過緩、血壓下降、大小便失禁、支氣管痙攣、氣道分泌物增加并有蒜臭味，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。

(2)煙堿樣癥狀肌顫、肌肉強直性痙攣、最后出現(xiàn)肌麻痹;皮膚蒼白、心率增快、心律失常。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈、頭痛、無力、共濟失調(diào)、抽搐、意識障礙、昏迷。

3.實驗室檢查血膽堿酯酶活力下降。

【鑒別診斷】

1.其他藥物中毒阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等，雖都有瞳孔縮小和昏迷，但其他臨床表現(xiàn)、血與尿藥檢結果不同，血膽堿酯酶活力正常。

2.其他類農(nóng)藥中毒呼出氣無蒜臭味，其他臨床表現(xiàn)不同，除氨基甲酸酯類外，血膽堿酯酶活力大多正常。

3.急性腦血管病有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，頭顱CT等檢查有異常。

4.致昏迷的全身性疾病如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷等，其相應的臨床表現(xiàn)和化驗均有不同。

【進一步檢查】

1.血膽堿酯酶測定。

2.血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液毒物檢查。

3.血氣分析。

4.肝腎功能檢查，血糖、血生化檢測。

【治療原則】

1.清除毒物。

2.應用解毒藥

(1)膽堿酯酶復能劑，如氯解磷定或碘解磷定。

(2)抗膽堿藥，有周圍抗膽堿藥(阿托品)、中樞抗膽堿藥(苯那辛或開馬君)。

3.對癥與支持治療，如保持呼吸道通暢，吸氧，必要時呼吸機維持呼吸，導尿、防治感染。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

【典型例題及得分要點】

例題

主訴：男性，30歲，昏迷伴四肢抽搐1h。

病史：患者于1h前與家人爭吵后，口服“敵敵畏”約250ml，家人發(fā)現(xiàn)時已神志不清，急來就診，大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，個人史及家族史無特殊。

查體：T 35.6℃，P 60次/分，R 15次/分，BP 105/63mmHg。平臥位，神志不清，被動體位，壓眶尚有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜無黃染，瞳孔針尖樣大小，對光反射弱，口角流涎，肺叩診呈清音，兩肺較多哮鳴音和散茌濕音，心界不大，心率60次/分，心律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。四肢肌肉強直性痙攣，Babinski征陽性。

得分要點：(總分20分)

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷急性有機磷農(nóng)藥中毒。

(2)診斷依據(jù)

①有明確服藥史，迅速神志不清，大小便失禁，出汗。

②查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕音，心率慢、四肢肌肉強直性痙攣，巴賓斯基征陽性等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)。

2.鑒別診斷(5分)

①全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

②其他急性中毒，如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒。

③腦血管病。

3.進一步檢查(4分)

①血膽堿酯酶活力測定。