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廣東汕頭2022臨床醫(yī)師技能操作輔導(dǎo)：臨床技能病史采集疼痛

(一)現(xiàn)病史

1.針對腹痛本身的問診

(1)腹痛起病情況：有無飲食、手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，應(yīng)仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質(zhì)性、良性與惡性疾病的區(qū)別，除病因、誘因外，還應(yīng)特別注意緩解因素。

(2)腹痛的性質(zhì)和程度：腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻所致;燒灼痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如高胃酸分泌。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴重炎癥所致;持續(xù)鈍痛可能為實質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。

(3)腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。

⑷腹痛的時間與進食、活動、體位的關(guān)系：已如前述。饑餓性疼痛，進食緩解對高酸分泌性胃病，尤其是十二指腸潰瘍診斷有幫助。

2.相關(guān)鑒別問診

腹痛的伴隨癥狀對確立疾病的性質(zhì)、嚴重程度均十分重要。腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴休克同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂;無貧血者見于胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別注意。腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疽。腹痛伴血尿可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉提樂食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣提示消化性潰瘍或胃炎;伴腹瀉提示消化吸收障碼或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

3.診療經(jīng)過問診

(1)患病以來是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，體格檢查有哪些陽性發(fā)現(xiàn)，有否行血常規(guī)、尿常規(guī)、類常規(guī)、肝腎功能及生化檢查、腹部B超或CT檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等，結(jié)果如何。

(2)治療和用藥情況、結(jié)果如何，包括各種抗生素、解痙藥物、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等藥物的應(yīng)用和

4.患病以來一般情況問診

包括飲食、_眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項，以了解全身一般情況。

(二)相關(guān)既往及其他病史的問診

1.既往史

有無結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無傳染病接觸史，有無藥物和食物過敏史，有無外傷手術(shù)史。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔;有心血管意外病史要考慮血管栓塞。

2.個人史

有無長期疫區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無性病及冶游史等。如有酗酒史要考慮急性胰腺炎、急性胃炎;育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕。要注意腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系，幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見;中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見;育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等;有長期鉛接觸史要考慮鉛中毒。

3.有無相關(guān)遺傳病家族史。

※試題演練

女性，60歲，持續(xù)性上腹痛伴嘔吐10小時急診就診。既往有血脂異常史。。

要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

【答案與評分要點】

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(3分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因：有無飲食不當(進食油膩或刺激性食物、飽餐)、飲酒、服用藥物、勞累及精神因素。(1分)

(2)腹痛：具體部位、性質(zhì)、程度，腹痛的時間與進食、活動、體位的關(guān)系，有無放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素。(2.5分)

(3)嘔吐：次數(shù)，嘔吐物的性狀、氣味及量。(1分)

(4)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無腹脹、腹瀉，是否停止排氣及排便，有無皮膚黃染。有無胸痛、胸悶、心悸、頭暈，有無排尿異常。(1分)