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臨床助理醫(yī)師
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病史采集 第2期
【經(jīng)典例題】患者女，45歲。頸肩部疼痛并向左上肢放射，加重1周，門診就診。
【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
答題模板
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
2.診療經(jīng)過
3.一般情況
(二)其他相關(guān)病史
【答題提示】本題以“頸肩痛”為主要癥狀展開病史采集，答題時一定不能遺漏“部位、程度、性質(zhì)、加重或緩解因素(與體位的關(guān)系)”，在診療經(jīng)過中要突出詢問“頸椎X線平片、CT、MRI，神經(jīng)電生理等檢查”，在其他相關(guān)病史中要突出詢問“類似發(fā)作史、頸部外傷或手術(shù)史、風濕病或類風濕病病史”。
病史采集 第2期 參考答案
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
(1)發(fā)病的情況：發(fā)病前是否有勞累刺激，有無頸部外傷，有無頸部過度疲勞，睡眠姿勢如何。
(2)頸肩痛：具體部位、性質(zhì)、程度;有無加重或緩解因素(與體位的關(guān)系)。
(3)上肢放射痛：最明顯的部位，有無加重或緩解因素。
2.診療經(jīng)過
(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如頸椎X線平片、CT、MRI、神經(jīng)電生理等檢查。
(2)治療和用藥情況;是否做過局部理療，療效如何。
3.一般情況 近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關(guān)的其他病史 有無類似發(fā)作史，有無頸部外傷或手術(shù)史，有無結(jié)核病、風濕病或類風濕病病史，月經(jīng)史。
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