病史采集 第3期

【經(jīng)典例題】患者男，35歲。持續(xù)性腹痛2小時(shí)，手撫右下腹，急診就診。

【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

答題模板

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

2.診療經(jīng)過

3.一般情況

(二)其他相關(guān)病史

【答題提示】本題以“腹痛”為主要癥狀展開病史采集，答題時(shí)一定不能遺漏“部位、程度、性質(zhì)、有無(wú)放射，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素(與體位的關(guān)系)”，在診療經(jīng)過中要突出詢問“血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部B超、腹部X線平片等檢查”，在其他相關(guān)病史中要突出詢問“有無(wú)類似發(fā)作史、泌尿系結(jié)石病史、膽道或胃腸道疾病病史、腹部外傷及手術(shù)史”。

病史采集 第3期 參考答案

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病的誘因：發(fā)病前有無(wú)不潔飲食或進(jìn)食刺激性食物;有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng);是否服用藥物。

(2)腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度;有無(wú)放射及轉(zhuǎn)移;有無(wú)加重或緩解因素(與體位的關(guān)系)。

(3)伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱;有無(wú)胸悶，胸痛;有無(wú)惡心﹑嘔吐、腹瀉、腹脹;有無(wú)血尿。

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部B超，腹部X線平片。

(2)治療情況如何，是否用過止痛藥及抗菌藥物，療效如何。

3.一般情況 近期飲食，睡眠及體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史 有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)泌尿系結(jié)石病史，有無(wú)膽道或胃腸道疾病病史，有無(wú)腹部外傷及手術(shù)史。

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