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臨床助理醫(yī)師
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病史采集 第3期
【經(jīng)典例題】患者男，35歲。持續(xù)性腹痛2小時，手撫右下腹，急診就診。
【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
答題模板
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
2.診療經(jīng)過
3.一般情況
(二)其他相關病史
【答題提示】本題以“腹痛”為主要癥狀展開病史采集，答題時一定不能遺漏“部位、程度、性質、有無放射，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，加重或緩解因素(與體位的關系)”，在診療經(jīng)過中要突出詢問“血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部B超、腹部X線平片等檢查”，在其他相關病史中要突出詢問“有無類似發(fā)作史、泌尿系結石病史、膽道或胃腸道疾病病史、腹部外傷及手術史”。
病史采集 第3期 參考答案
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病的誘因：發(fā)病前有無不潔飲食或進食刺激性食物;有無劇烈運動;是否服用藥物。
(2)腹痛：具體部位，性質，程度;有無放射及轉移;有無加重或緩解因素(與體位的關系)。
(3)伴隨癥狀：有無發(fā)熱;有無胸悶，胸痛;有無惡心﹑嘔吐、腹瀉、腹脹;有無血尿。
2.診療經(jīng)過
(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部B超，腹部X線平片。
(2)治療情況如何，是否用過止痛藥及抗菌藥物，療效如何。
3.一般情況 近期飲食，睡眠及體重變化情況。
(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史 有無類似發(fā)作史，有無泌尿系結石病史，有無膽道或胃腸道疾病病史，有無腹部外傷及手術史。
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