病史采集 第4期

【經(jīng)典例題】患者男，65歲。發(fā)作性胸痛2年，活動后氣短5天，門診就診。患“糖尿病”10年。

【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

答題模板

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

2.診療經(jīng)過

3.一般情況

(二)其他相關(guān)病史

【答題提示】本題以“胸痛”為主要癥狀展開病史采集，答題時一定不能遺漏“部位、程度、性質(zhì)、有無放射，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，加重或緩解因素(與活動、體位及呼吸的關(guān)系)”，在診療經(jīng)過中要突出詢問“心電圖、胸部X線片、心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動圖等檢查”，在其他相關(guān)病史中要突出詢問“有無高血壓，心臟病、血脂異常史，有無煙酒嗜好”。

病史采集 第4期 參考答案

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病的誘因：有無勞累、飽餐、情緒激動、受涼等。

(2)胸痛;部位、程度、性質(zhì)、有無放射;發(fā)作頻率及持續(xù)時間;有無加重或緩解因素(與活動、體位及呼吸的關(guān)系)。

(3)呼吸困難(氣短)：出現(xiàn)的時間及程度;是陣發(fā)性還是持續(xù)性;有無夜間發(fā)作;有無加重或緩解因素。

(4)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰;有無心悸、多汗;有無反酸、胃灼熱、腹脹;有無雙下肢水腫。

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如心電圖、胸部X線片、心肌損傷標(biāo)志物，超聲心動圖、平板運動試驗、冠狀動脈CTA。

(2)治療情況：是否用過硝酸甘油等藥物治療，療效如何。

3.一般情況 近期飲食、睡眠、大小便以及體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.“糖尿病”的治療情況。

3.與該病有關(guān)的其他病史，有無高血壓、心臟病、血脂異常史;有無消化系統(tǒng)疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史;有無外傷、手術(shù)史;有無煙酒嗜好;有無冠心病家族史。

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