病史采集 第5期

【經(jīng)典例題】患者男，25歲。因突發(fā)頭痛、頻繁嘔吐5小時(shí)，神志不清2小時(shí)急診就診。

【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。

答題模板

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

2.診療經(jīng)過(guò)

3.一般情況

(二)其他相關(guān)病史

【答題提示】本題以“頭痛”為主要癥狀展開(kāi)病史采集，答題時(shí)一定不能遺漏“頭痛的具體部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素”，在診療經(jīng)過(guò)中要突出詢問(wèn)“CT、MRI、腦脊液檢查”，在其他相關(guān)病史中要突出詢問(wèn)“腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形、傳染病、腦外傷史、家族史”。

病史采集 第5期 參考答案

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

(1)發(fā)病的誘因：發(fā)病前有無(wú)情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、外傷，是否服用藥物。

(2)頭痛：具體部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)加重或緩解因素。

(3)嘔吐：次數(shù)，嘔吐物的性狀和量，是否為噴射性，與頭痛的關(guān)系，有無(wú)加重或緩解因素。

(4)意識(shí)障礙(神志不清)：程度及演變過(guò)程。

(5)伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、呼吸困難;有無(wú)言語(yǔ)及肢體活動(dòng)障礙;有無(wú)抽搐、大小便失禁、皮疹等。

2.診療經(jīng)過(guò)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，如頭顱CT或X線片或MRI、腦脊液檢查。

(2)治療情況：是否用過(guò)止痛、止吐藥物治療，療效如何。

3.一般情況 近期飲食，睡眠及體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史、有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，有無(wú)腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形、傳染病、腦外傷史，有無(wú)精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史。

3.有無(wú)煙酒嗜好。

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