病史采集 第1期

【經(jīng)典例題】患者女，10歲。左膝關(guān)節(jié)痛伴高熱1天，急診就診。

【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

答題模板

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

2.診療經(jīng)過

3.一般情況

(二)其他相關(guān)病史

【答題提示】本題以“關(guān)節(jié)痛”為主要癥狀展開病史采集，答題時(shí)要注意詢問“局部皮膚有無發(fā)紅、皮溫升高、腫脹，與關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)系”，在診療經(jīng)過中要突出詢問“血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白，膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查”，在其他相關(guān)病史中要突出詢問“頸部外傷或手術(shù)史、結(jié)核病、風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病病史”。

病史采集 第1期 參考答案

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病的誘因：有無外傷、勞累、感染史。

(2)左膝關(guān)節(jié)痛：局部皮膚有無發(fā)紅、皮溫升高、腫脹;與關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)系;病情發(fā)展情況;有無功能障礙;有無加重或緩解因素。

(3)發(fā)熱：程度、熱型，有無畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗。

(4)伴隨癥狀：有無乏力、咽痛、氣促;有無皮疹及出血點(diǎn);有無其他關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及活動(dòng)障礙等癥狀。

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到醫(yī)院就診;做過哪些檢查，如血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白，左膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查。

(2)治療情況：是否用過抗菌藥物及退熱、止痛藥物治療，療效如何。

3.一般情況 近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.生長發(fā)育情況。

2.有無藥物過敏史、預(yù)防接種史。

3.與該病有關(guān)的其他病史有無關(guān)節(jié)病史及家族史，有無結(jié)核病史或結(jié)核病患者接觸史。

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