2019年，中西醫(yī)從業(yè)者正在進(jìn)行緊張的復(fù)習(xí)。為了幫助參加2019年中西藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生順利復(fù)習(xí)，2019年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科考試中心：第5單元-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)收集整理了2019年中西藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科考試中心5單元，希望對大家有所幫助!

正常勞動

1.決定分娩的四個因素

2.枕葉呈現(xiàn)的傳遞機(jī)制

3.先兆分娩和分娩診斷

4.分娩的臨床過程和治療

5.決定分娩的四個因素

要點：

子宮收縮性

1.節(jié)奏

2.對稱

3.極性

4.收縮效應(yīng)

腹肌和膈肌收縮

肛提肌收縮力

子宮收縮的對稱性

產(chǎn)后子宮正常收縮節(jié)律示意圖

產(chǎn)道

產(chǎn)道是指胎兒的分娩通道，分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。

骨產(chǎn)道

指真正的骨盆，是產(chǎn)道的重要組成部分。它的大小和形狀與分娩密切相關(guān)。

1.骨盆平面和直徑線

(1)骨盆入口平面橫向呈橢圓形，恥骨聯(lián)合上緣在前，髂恥緣在兩側(cè)，骶骨前緣在后，有四條放射線。

入口前后徑：又稱真聯(lián)合徑，指恥骨聯(lián)合上緣中點至岬前緣中部的距離，平均值為11cm。

入口橫徑：左右髂脛束邊緣最大距離大，平均13cm。

入口傾斜直徑：左一個，右一個。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)與右側(cè)髂嵴的距離為左斜徑，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)與左側(cè)髂嵴的距離為右斜徑，平均值為12.75cm。

(2)骨盆中平面呈橢圓形，前后徑長，為骨盆嘴小平面，窄嘴。前面是恥骨聯(lián)合下緣，側(cè)面是坐骨棘，后面是骶骨下端，有兩條路徑。

內(nèi)側(cè)骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至骶骨下端通過兩側(cè)坐骨棘連線中點的距離，平均值為11.5cm。

骨盆中部橫徑：即坐骨棘間直徑。

(3)骨盆出口平面由兩個平面不同的三角形組成，其共同的底是坐骨結(jié)節(jié)間的直徑。

前三角頂部為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角頂部為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶尾韌帶。有四條路。

出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾部關(guān)節(jié)的距離，平均11.5cm。

出口橫徑：又稱坐骨結(jié)節(jié)間直徑，平均值為9cm。

出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間直徑中點的距離，平均值為6cm。

出口后矢狀徑：骶尾部關(guān)節(jié)與坐骨結(jié)節(jié)通過中點的距離，平均8.5cm，若出口橫徑稍短，出口矢狀徑稍長，兩徑之和15cm，則可經(jīng)陰道經(jīng)后三角娩出正常大小的胎頭。

2.骨盆軸和骨盆傾斜度

(1)連接骨盆各平面中點的骨盆軸假想曲線稱為骨盆軸。這個軸的上部向下向后，中間向下，下部向下向前。在分娩過程中，胎兒沿著這個軸完成分娩機(jī)制。

(2)骨盆傾斜度是指女性站立時骨盆入口平面與地面形成的角度，一般為60。如果骨盆傾斜度過大，會影響胎頭的連接和分娩。

軟產(chǎn)道

它是由子宮下部、子宮頸、陰道和盆底軟組織組成的彎曲通道。

1.子宮下段的形成是在非孕期將子宮峽部拉長約1cm而形成的。懷孕12周后，峽部

胎兒大小是決定分娩難度的重要因素之一。胎頭是胴體嘴的最大部分，胎頭直徑過大，雖然骨盆大小正常，但也會造成相對骨盆狹窄，難產(chǎn)。

1.胎兒顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨和枕骨組成。頭骨之間的縫隙叫做顱縫。兩個顱縫之間較大的縫隙叫囟門，胎頭前面的菱形叫大囟門，胎頭后面的三角形叫小囟門。在分娩過程中，顱骨的輕微位移和重疊會減少顱骨的變形，有利于胎兒的分娩。

2.胎頭直徑線雙頂葉直徑(BPD):兩頂葉突起之間的距離為胎頭嘴的水平大直徑，足月胎兒的平均值約為9.3厘米。枕額直徑：鼻根頂部至枕隆起的距離，足月胎兒的平均值約為11.3厘米，胎頭與此直徑相接。枕下前囟門直徑：又稱小斜徑。前囟門中心到枕隆起下部的距離為胎頭嘴小直徑線。足月胎兒平均值約9.5cm，胎頭向下彎曲后，以此直徑線通過產(chǎn)道。枕頦徑：也叫大斜徑。頦下中心至后囟門頂部距離為胎頭最大直徑線，足月胎兒平均值約13.3cm。

胎位

產(chǎn)道是一條縱向管道。如果是縱向分娩型(頭位或臀位)，胴體縱軸與骨盆軸一致，胎兒很容易通過產(chǎn)道。先露枕時，胎頭先穿過產(chǎn)道，比臀位更容易分娩。臀部外露時，由于臀部比胎頭的周長更小更軟，陰道不能完全擴(kuò)張，胎頭也沒有變形的機(jī)會，造成胎頭難產(chǎn)。先露肩時，胴體縱軸與骨盆軸垂直，足月活胎無法通過產(chǎn)道，對母嬰構(gòu)成很大威脅。

胎兒畸形

如腦積水、連體胎兒等，由于胎頭或胎體過大，難以通過產(chǎn)道。

精神和心理因素

分娩是產(chǎn)婦持久而強(qiáng)烈的壓力源。相當(dāng)一部分初產(chǎn)婦害怕分娩、疼痛、出血、難產(chǎn)、胎兒畸形和危及生命，導(dǎo)致情緒緊張、焦慮、焦慮和恐懼，從而影響身體的平衡適應(yīng)能力和健康，進(jìn)而影響勞動的生產(chǎn)率和進(jìn)度。

枕葉呈現(xiàn)的傳遞機(jī)制

要點：

枕葉呈現(xiàn)的傳遞機(jī)制

傳遞機(jī)制是指胎兒暴露于不同形狀的骨盆平面的一系列被動適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其zui小徑線通過產(chǎn)道的全過程。以枕左前位為例說明。

銜接→下降→俯屈→內(nèi)旋轉(zhuǎn)→復(fù)位→外旋轉(zhuǎn)及胎肩及胎兒娩出等動作。

以其小徑線通過產(chǎn)道的過程。正常分娩以枕先露為多。

胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨zui低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。

內(nèi)旋轉(zhuǎn)已完成，開始仰伸

仰伸已完成

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

抬頭外旋轉(zhuǎn)

胎肩娩出

前肩娩出

后肩娩出

先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷

要點：

先兆流產(chǎn)

臨產(chǎn)的診斷

先兆臨產(chǎn)

出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱為先兆臨產(chǎn)。

1.假臨產(chǎn)分娩發(fā)動之前，孕婦常出現(xiàn)不規(guī)則子宮收縮，稱為“假臨產(chǎn)”。其特點是宮縮持續(xù)時間短而不恒定，宮縮強(qiáng)度并不逐漸增強(qiáng)，間歇時間長而不規(guī)律;宮頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張;常在夜間出現(xiàn)清晨消失;鎮(zhèn)靜劑能抑制假臨產(chǎn)。

2.胎兒下降感胎先露下降進(jìn)入骨盆入口后，子宮底下降，產(chǎn)婦多有輕松感，呼吸較前輕快，進(jìn)食量增多。

3.見紅在臨產(chǎn)前24～48小時，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂經(jīng)陰道排出少許血液，與宮頸黏液相混排出，稱見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。

臨產(chǎn)的診斷

臨產(chǎn)開始的主要標(biāo)志是有規(guī)律而逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇5～6分鐘，并伴有進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。

分娩的臨床經(jīng)過及處理

要點：

總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

各產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

中醫(yī)關(guān)于分娩的認(rèn)識

總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

總產(chǎn)程即分娩全過程，是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出，分為3個產(chǎn)程。

1.第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期)從規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6～8小時。

2.第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1～2小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需數(shù)分鐘至1小時。

3.第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出。約需5～15分鐘，不超過30分鐘。

各產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理

(一)臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間短(約30秒)且弱，間歇時間長(約5～6分鐘)，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時間漸長且增強(qiáng)，間歇期縮短。當(dāng)宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可達(dá)1分鐘及以上，間歇期僅1～2分鐘。

2.宮口擴(kuò)張隨宮縮漸頻且增強(qiáng)時，子宮頸管逐漸縮短，直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張至開全(10cm)。

3.胎頭下降程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標(biāo)。

4.胎膜破裂簡稱破膜，多發(fā)生在宮口近開全時。

處理

1.觀察子宮收縮

2.觀察胎心

3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降——產(chǎn)程圖

4.胎膜破裂

(二)觀察產(chǎn)程及處理

1.子宮收縮助產(chǎn)士以手掌置于產(chǎn)婦的腹壁上觀察。宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。還可用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線，有外監(jiān)護(hù)和內(nèi)監(jiān)護(hù)兩種。

2.胎心用聽診器于宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次，進(jìn)入活躍期后，應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。亦可用胎兒監(jiān)護(hù)儀(多用外監(jiān)護(hù))描記胎心曲線。

3.宮口擴(kuò)張及先露部下降常用產(chǎn)程圖描記宮口擴(kuò)張程度及胎頭下降程度和速度。

(1)宮口擴(kuò)張曲線第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期，潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm，約需8小時，超過16小時稱潛伏期延長?；钴S期是指宮口擴(kuò)張3～10cm，約需4小時，超過8小時稱活躍期延長?；钴S期又分為加速期、zui大加速期和減速期。

(2)胎頭下降曲線坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨zui低點平坐骨棘平面時以“0”表達(dá);在坐骨棘平面上1cm時以“-1”表達(dá);在坐骨棘平面下1cm時以“+1”表達(dá)，以此類推。

4.胎膜破裂胎膜多在宮口近開全時破裂。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，并觀察羊水性狀、顏色和流出量，記錄破膜時間。

5.精神安慰

6.血壓宮縮時血壓升高5～10mmHg，間歇期恢復(fù)，應(yīng)每隔4～6小時測量一次。如血壓升高，應(yīng)增加測量次數(shù)并予以相應(yīng)處理。

7.飲食鼓勵少量多次飲食，攝入足夠水分。

8.排尿與排便鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次。因胎頭壓迫造成排尿困難者，必要時導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm可行溫肥皂水灌腸。

但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強(qiáng)估計1小時內(nèi)分娩以及患嚴(yán)重心臟病等均不宜灌腸。

第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

(一)臨床表現(xiàn)

若未破膜者給予人工破膜。宮縮較第一產(chǎn)程增強(qiáng)，持續(xù)1分鐘及以上，間歇1～2分鐘。當(dāng)胎頭降至骨盆出口壓迫骨盆底組織時，產(chǎn)婦有排便感，不自主向下屏氣。隨產(chǎn)程進(jìn)展，會陰漸膨隆并變薄，肛門括約肌松弛。宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱胎頭撥露。胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱胎頭著冠。此時會陰極度擴(kuò)展，胎頭娩出、復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，隨之胎肩、胎體很快娩出。

(二)觀察產(chǎn)程及處理

1.密切監(jiān)測胎心每5～10分鐘一次，必要時用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)胎心異常應(yīng)立即陰道檢查，迅速結(jié)束分娩。

2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣宮口開全后應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓。讓產(chǎn)婦宮縮時屏氣增加腹壓，宮縮間歇期呼氣并使全身肌肉放松安靜休息。

3.接生準(zhǔn)備初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接生準(zhǔn)備工作。消毒后鋪巾準(zhǔn)備接生。

接產(chǎn)步驟

第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理

(一)臨床表現(xiàn)

胎兒娩出后子宮迅速收縮，宮底降至臍平，宮縮暫停幾分鐘后又重出現(xiàn)，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，形成胎盤后血腫，剝離面不斷增加，zui終胎盤完全從子宮壁剝離而娩出。胎盤剝離征象有：①子宮體變硬呈球形，宮底上升達(dá)臍上;②陰道口外露的一段臍帶自行延長;③陰道少量流血;④經(jīng)恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤排出方式包括胎兒面娩出式(多見)和母體面娩出式(少見，胎盤娩出前先有較多量陰道流血)。

(二)處理

1.新生兒處理

①清理呼吸道;

②臍帶處理;

③新生兒阿普加評分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息嚴(yán)重程度，以出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征為依據(jù)，每項0～2分，10分。8～10分為正常新生兒;4～7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧及用藥等措施方能恢復(fù);0～3分屬重度窒息，需緊急搶救，行氣管內(nèi)插管并給氧。缺氧嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。

體征評1分2分

心跳100次≥100次

呼吸無淺慢不規(guī)則哭聲好

肌張力松弛四肢稍屈四肢活動

喉反射無有些動作咳嗽惡心

膚色全身蒼白軀干紅四肢紫咳嗽惡心

2.協(xié)助胎盤娩出

3.檢查胎盤胎膜

4.檢查軟產(chǎn)道若有裂傷應(yīng)立即縫合。

胎盤娩出過程及剝離征象

5.預(yù)防產(chǎn)后出血對既往有產(chǎn)后出血史或有子宮收縮乏力可能的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時靜脈注射縮宮素10～20U，也可在胎兒娩出后立即經(jīng)臍靜脈快速注入含縮宮素10U的生理鹽水20ml。如胎盤未完全剝離而出血多時，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩出后出血較多，可經(jīng)下腹部直接在子宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，同時靜脈滴注加縮宮素20U的5%葡萄糖液500ml。

6.產(chǎn)后觀察產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時，協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等情況。

中醫(yī)關(guān)于分娩的認(rèn)識

1.預(yù)產(chǎn)期的計算方法

中醫(yī)學(xué)有明確的記載?！秼D嬰新說》指出：“分娩之期，或早或遲……大約自受胎之日計算，應(yīng)以二百八十日為準(zhǔn)，每與第十次經(jīng)期暗合也?！迸c西醫(yī)學(xué)計算為280天基本一致。

2.分娩先兆孕婦分娩，又稱臨產(chǎn)，分娩前多有征兆，如胎位下移，小腹墜脹，有便意感，或陰道有少量血水排出，又稱“見紅”等。古人還觀察到有些孕婦在妊娠末期出現(xiàn)一些無規(guī)律的腹痛等假臨產(chǎn)現(xiàn)象，如試胎(試月)、弄胎。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》說：“妊娠八九個月時，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名試胎……若月數(shù)已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。"二者均不是真正臨產(chǎn)，應(yīng)予區(qū)別。

3.正常現(xiàn)象在臨產(chǎn)時出現(xiàn)腹部陣陣作痛，小腹重墜，逐漸加重至產(chǎn)門開全，陰戶窘迫，胎兒、胞衣依次娩出，分娩結(jié)束。

4.臨產(chǎn)調(diào)護(hù)《達(dá)生編》提出了“睡、忍痛、慢臨盆”的臨產(chǎn)調(diào)護(hù)六字要訣，對分娩的調(diào)護(hù)具有重要的指導(dǎo)意義。

【A1型題】

正常分娩時，胎頭以哪個周徑通過產(chǎn)道()

A.枕下前囟徑

B.枕額徑

C.枕頦徑

D.雙頂徑

E.前后徑

【正確答案】A

【答案解析】枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間的距離，胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道，妊娠足月時平均約9.5cm。

【A1型題】

臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是()

A.見紅，規(guī)律宮縮，胎頭下降

B.規(guī)律宮縮，破膜，胎頭下降

C.見紅，破膜，宮口擴(kuò)張

D.規(guī)律宮縮，胎頭下降，宮口擴(kuò)張

E.見紅，破膜，規(guī)律宮縮

【正確答案】D

【A2型題】

孕婦28歲，孕1產(chǎn)0孕42周，因過期妊娠引產(chǎn)，經(jīng)縮宮素靜脈滴注，宮口開全已1小時20分鐘，估計胎兒3100g，胎頭先露，胎頭位于坐骨棘水平下3㎝，胎方位LOA，胎膜已破羊水清，胎心142次/分鐘。此孕婦處于產(chǎn)程中哪一個階段()

A.第一產(chǎn)程

B.第二產(chǎn)程

C.第三產(chǎn)程

D.第二產(chǎn)程延長

E.第三產(chǎn)程延長

【正確答案】B

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