女性，23歲。頭暈、乏力、低熱、腰痛、惡心5天來診，有肝炎病史1年。查體:T 37.5攝氏度，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜輕度黃染，脾肋下3cm?；?zāi)蛏睿R下未見紅細(xì)胞，尿膽原（+），尿膽紅素（-）,血TBil 44.2 umol/L, DBil 5.2umol/L。最可能的診斷是

A.慢性肝炎急性發(fā)作

B.膽囊炎

C.急性胰腺炎

D.溶血性貧血

【正確答案】D

【考點(diǎn)】黃疸鑒別診斷（診斷P39）

【答案解析】

①選項D：患者既往肝炎病史，查體脾大。尿膽原陽性，尿膽紅素陰性（結(jié)合膽紅素經(jīng)過腎小球濾過形成尿膽紅素，結(jié)合膽紅素排入腸道經(jīng)細(xì)菌酵解形成尿膽原，少部分經(jīng)腸肝循環(huán)后經(jīng)腎臟排出稱為尿膽原）。尿膽紅素升高常見于膽汁淤積、肝細(xì)胞性黃疸使結(jié)合膽紅素不能經(jīng)膽道排入腸道而異常入血，出現(xiàn)尿膽紅素陽性，而溶血性貧血肝臟沒有問題，故而尿膽紅素陰性，而尿膽原強(qiáng)陽性，因而該患者最有可能為溶血性貧血（D對），故本題選D。

②選項A：患者結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值為5.2/44.2=0.11，小于0.2提示為溶血性黃疸，且肝炎引起的肝細(xì)胞性黃疸?？梢娔蚰懠t素陽性，與該患者不符（A錯）。

③選項B：膽囊炎常由飽餐、進(jìn)食肥膩食物誘發(fā)，主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛，可放射到右肩、肩胛和背部。伴惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀。病人常有輕至中度發(fā)熱，體格檢查可有右上腹膽囊區(qū)域壓痛，程度個體間有差異，炎癥波及漿膜時可有腹肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性，僅有10%～20%病人可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊黏膜進(jìn)入血液循環(huán)所致，通常不會出現(xiàn)溶血性貧血表現(xiàn)，與患者不符（B錯）。

④選項C：急性胰腺炎多表現(xiàn)為左上腹劇痛，并多向左肩背腰部放射，常因腸麻痹引起腹脹，可見腹膜炎表現(xiàn)，與本例不符（C錯）

【解題技巧】黃疸的生化基礎(chǔ)：

①溶血性黃疸：未結(jié)合膽紅素明顯升高，結(jié)合膽紅素也升高，肝臟攝取和排泄進(jìn)腸道的膽紅素也升高，進(jìn)而經(jīng)門靜脈回收肝腸循環(huán)的膽素原（膽紅素進(jìn)腸道經(jīng)脫醛酸形成）也增多，這樣一來糞膽原和尿膽原都升高，而因為沒有排泄障礙，所以尿膽紅素陰性。

②梗阻性黃疸：尿膽紅素一般是因為排泄障礙，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，無法生成膽素原，所以糞膽原和尿膽原都減少（白陶土樣便），而直接返流入血進(jìn)行血液循環(huán)，經(jīng)腎臟排出，此時排出的是尿膽紅素（注意區(qū)別尿膽素原、尿膽素和尿膽紅素的區(qū)別）。

③肝細(xì)胞性黃疸：是因為攝取、結(jié)合、排泄都有障礙，但未受損的肝細(xì)胞能代償結(jié)合膽紅素，同時因為肝細(xì)胞受損和肝小葉破壞，致使結(jié)合膽紅素不能正常排入細(xì)小膽管而返流入血，結(jié)果發(fā)生黃疸；也因排泄障礙，導(dǎo)致血中直接和間接膽紅素都增加，經(jīng)腎臟排出的尿膽紅素和尿膽原（輕度）也都增加。

【正確率】89%

【定位】內(nèi)科學(xué)第六篇血液系統(tǒng)疾病第六章溶血性貧血

【難度】基礎(chǔ)

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