參加2017年實(shí)踐技能考試的考生，以下是2017臨床醫(yī)師實(shí)踐技能：關(guān)節(jié)痛診斷思路-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)的介紹，希望對(duì)考生有幫助。更多信息，請(qǐng)關(guān)注昭昭醫(yī)考官網(wǎng)上醫(yī)師資格渠道。

1.病史收集

(1)目前病史：病史對(duì)關(guān)節(jié)痛的病因分析頗具啟發(fā)性，需詳細(xì)詢問以下問題：

1)發(fā)病方式：急性發(fā)病?？紤]急性關(guān)節(jié)痛的常見病，慢性發(fā)病?？紤]慢性關(guān)節(jié)痛的常見病，如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎往往起步較慢。

2)性別：有出血傾向的男性可考慮血友病關(guān)節(jié)炎；脊椎關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)多見于男性；系統(tǒng)

紅斑狼瘡在女性中更常見。

3)年齡：風(fēng)濕熱、傳染性關(guān)節(jié)炎多見于青少年；系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于20 ~ 40歲人群。骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤多見于中老年人。肩周炎常發(fā)生在50歲以上。

4)發(fā)病誘因：是否有感冒、疲勞、懷孕、分娩、感染、精神因素。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生在暴飲暴食后；風(fēng)濕熱發(fā)病前1 ~ 4周有鏈球菌感染史(扁桃體炎、咽炎)。

5)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：單一關(guān)節(jié)疼痛一般見于感染性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎也可見；最初的疼痛僅位于第一跖趾關(guān)節(jié)，見于痛風(fēng)；大關(guān)節(jié)對(duì)稱性和游走性疼痛在風(fēng)濕熱中更常見；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)等上肢關(guān)節(jié)疼痛多見；疼痛主要在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等下肢關(guān)節(jié)，多見于脊柱關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；在骨關(guān)節(jié)炎中可以看到遠(yuǎn)端手的指間關(guān)節(jié)疼痛。

6)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(全身表現(xiàn)):是否發(fā)熱、咽痛、晨僵、貧血、皮下結(jié)節(jié)、口腔潰瘍、眼炎(鞏膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等)。)，病程中伴有尿道炎、腸炎、心包炎、淋巴結(jié)腫大。

7)伴隨疾病：當(dāng)伴有膿毒血癥和一些急性感染性疾病，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物后關(guān)節(jié)腫脹疼痛時(shí)，考慮感染性關(guān)節(jié)炎；菌痢后關(guān)節(jié)痛或尿路感染后關(guān)節(jié)痛，考慮反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(Wright綜合征)；有貧血發(fā)熱出血的，考慮急性白血??；伴有發(fā)熱和多系統(tǒng)損害，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

8)用藥：長期服用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙的患者，考試慮股骨頭缺血性壞死的可能性。

9)職業(yè)：重體力勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員、運(yùn)動(dòng)障礙者常患創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；經(jīng)常旋轉(zhuǎn)前臂和拉伸關(guān)節(jié)的工人，如木匠、水管工和網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，可能患有橈臂滑囊炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。

(2)詢問既往病史和其他病史

1)其他疾病及關(guān)節(jié)痛史：是否有甲狀腺疾病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核等疾病。

2)個(gè)人史和家族史：家庭中是否有類似疾病和其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性質(zhì)，是否有因工作導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷和過度使用，是否使用過某些藥物，是否接觸過毒物。

2.身體檢查關(guān)節(jié)的局部檢查很重要，但全身情況的檢查也不能忽視，因?yàn)橛行╆P(guān)節(jié)炎是全身疾病的一部分，如敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。經(jīng)常表現(xiàn)出關(guān)節(jié)痛。

(1)地方聯(lián)合檢查

1)病變范圍：確定是單關(guān)節(jié)病變還是多關(guān)節(jié)病變。單關(guān)節(jié)疾病多見于化膿性關(guān)節(jié)炎和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。多關(guān)節(jié)疾病在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中更常見。

2)患關(guān)節(jié)是否雙側(cè)對(duì)稱：對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中最為常見。

3)是否存在外周肌肉萎縮：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等慢性關(guān)節(jié)炎疾病中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)外周肌肉明顯萎縮。

4)是否

5)關(guān)節(jié)腫脹：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可見指間關(guān)節(jié)梭形腫脹；指關(guān)節(jié)堅(jiān)硬骨質(zhì)，見于骨關(guān)節(jié)炎。

6)關(guān)節(jié)腔是否積液：膝關(guān)節(jié)腔積液較多時(shí)，可出現(xiàn)浮髕骨現(xiàn)象，主要見于急性化膿性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)急性期。對(duì)于關(guān)節(jié)積液患者，關(guān)節(jié)腔穿刺滑液檢查有助于鑒別診斷。

7)是否有運(yùn)動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)畸形：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可見指關(guān)節(jié)尺偏、鵝頸畸形；膝外翻畸形在骨關(guān)節(jié)炎中很常見。

(2)體檢：是否有貧血、肥胖、眼炎、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、周圍淋巴結(jié)腫大、肺咯吱聲、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常等。

3.輔助檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查

1)血常規(guī)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病活動(dòng)期可見白細(xì)胞升高；白細(xì)胞顯著增加時(shí)考試慮感染性關(guān)節(jié)炎的可能性；有幼稚細(xì)胞，考慮急性白血病。

2)尿常規(guī)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的尿檢常出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞甚至管狀型。

3)血沉：血沉測(cè)定有助于區(qū)分關(guān)節(jié)病變是炎性還是非炎性。在大多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和各種炎性關(guān)節(jié)炎的穩(wěn)定期，ESR是正常的，而在各種炎性關(guān)節(jié)炎的活躍期，ESR迅速升高。

4)血清抗鏈霉素“0”效價(jià)測(cè)定：抗“0”有助于風(fēng)濕熱的診斷。

5)血尿酸的測(cè)定：血尿酸的明顯升高對(duì)痛風(fēng)的診斷有重要價(jià)值。

6)自身抗體：類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷；抗核抗體、抗ENA抗體和抗dsDNA抗體有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。

7)遺傳標(biāo)記：HLA-B27基因亞型有助于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷。

(2)影像學(xué)檢查：可觀察關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、軟組織及關(guān)節(jié)周圍骨結(jié)構(gòu)的變化。

1)X線片：關(guān)節(jié)X線片可見軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合、脫位。胸部x光片可以顯示是否有間質(zhì)性肺病或胸腔積液。

2)CT比普通X線更靈敏。骶髂關(guān)節(jié)CT可早期發(fā)現(xiàn)期的骶髂關(guān)節(jié)病變。

：手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的滑膜炎改變、骨質(zhì)破壞;骶髂關(guān)節(jié)MRI對(duì)于診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎也很有幫助。

(3)其他檢查

1)關(guān)節(jié)腔穿刺以及滑液檢查：關(guān)節(jié)滑液的顏色、黏蛋白含量、蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、有無晶體、有無病源菌等，對(duì)各類型關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷有一定意義，特別是對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)的診斷有參考價(jià)值。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，抽取滑液檢查，在偏振光顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)呈針狀的尿酸鹽結(jié)晶，這是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。

2)關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)滑膜組織活檢：可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜組織活檢，并對(duì)滑膜進(jìn)行組織病理學(xué)分析，這種方法創(chuàng)傷小，活檢成功率高，對(duì)于多種不同類型關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷均有很高的價(jià)值。

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