為了幫助考生順利參加2021年臨床醫(yī)師復(fù)習(xí)，小編收集整理了2019年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能：胸腔穿刺-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)希望對(duì)大家有所幫助！

胸腔穿刺術(shù)

[胸部穿刺的指征]

1.診斷原因不明的胸腔積液可診斷為穿刺，可進(jìn)行胸膜涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化檢查以確定病因。

2.治療大量胸腔積液和氣胸引起的壓迫癥狀，可通過(guò)泵入或泵入空氣進(jìn)行減壓；急性膿胸或惡性腫瘤侵犯胸膜引起積液，可泵入或注射藥物。

【胸穿刺術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解并熟悉患者的病情。

2.與患者及其家屬交談，說(shuō)明檢查的目的、一般過(guò)程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽字。

3.應(yīng)準(zhǔn)備好胸腔穿刺工具包、無(wú)菌胸腔引流管和引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、孔巾、注射器、紗布和膠帶。

4.操作人員熟悉操作步驟，戴好帽子和口罩。

【胸腔穿刺操作步驟】

1.病人面向椅背落座，雙臂放在椅背上，前額放在前臂上，呼吸自然。臥床者可采取半坐姿勢(shì)，患前臂握于枕部。

2.穿刺點(diǎn)可以超聲定位，也可以在胸部叩擊聲zui的明顯部位進(jìn)行，一般取肩胛下角線或腋后線的第7 ~ 8肋間；也可以選擇腋中線6 ~ 7肋或腋前線5肋作為穿刺點(diǎn)。包裹性積液zui應(yīng)結(jié)合X線或超聲定位，以確保穿刺成功。氣胸患者選擇鎖骨中線第二肋間隙或腋中線第四至第五肋間隙。

3.戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，用無(wú)菌孔巾覆蓋。

4.選擇下一根肋骨上緣作為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉。首先皮下注射橘皮樣Pitching變化的皮膚，然后從皮膚到胸膜層依次進(jìn)行麻醉。

5.操作者用左手和中指固定穿刺部位的皮膚，右手在局部麻醉部位慢慢扎穿刺針。當(dāng)針?shù)h相對(duì)的反抗突然消失，說(shuō)明他已經(jīng)磨穿了胸膜腔。助手用止血鉗幫助固定穿刺針，防止人傷肺組織太深。穿刺針可以是三通穿刺針，也可以是粗長(zhǎng)針后接橡膠管。穿刺前應(yīng)關(guān)閉三通針，穿刺前用止血鉗夾住橡膠管。穿透胸膜腔后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通旋塞閥與外界相通，或松開(kāi)橡膠管止血鉗抽取胸腔積液。

6.抽血后，用止血鉗夾住橡膠管，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布覆蓋，稍壓片刻，用膠帶固定。

[胸腔穿刺后的治療]

1.術(shù)后指導(dǎo)患者仰臥位或半仰臥位休息半小時(shí)，測(cè)量血壓，觀察病情是否有變化。

2.根據(jù)臨床需要填寫(xiě)檢驗(yàn)單，發(fā)放標(biāo)本。

3.清潔設(shè)備和操作場(chǎng)所。

4.做穿刺記錄。

【胸腔穿刺注意事項(xiàng)】

1.在穿胸前向患者說(shuō)明穿胸的目的，消除顧慮。

2.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、暈厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)，或持續(xù)咳嗽、氣短、痰沫等。所以應(yīng)立即停止手術(shù)，皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5m1，并給予其他對(duì)癥處理。

3.抽水不能太快或太多。診斷性抽吸，50 ~ 100毫升；減壓泵送開(kāi)始時(shí)不得超過(guò)600毫升，之后不得超過(guò)1000毫升。但是膿胸要盡量抽干。檢查腫瘤細(xì)胞時(shí)，至少應(yīng)取100毫升，立即送去檢查。

4.嚴(yán)格無(wú)菌操作，胸腔穿刺時(shí)防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

5.避免

因?yàn)槔唛g神經(jīng)和動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走行，所以通過(guò)肋骨上緣穿刺可以避免損傷血管和神經(jīng)。

3.為什么胸腔穿刺的抽吸量每次不能超過(guò)600-1000mL？

胸腔穿刺抽吸過(guò)多過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致胸廓壓力突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，可引起急性肺水腫。

4.胸腔穿刺時(shí)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？怎么處理？

胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶或劇烈疼痛、血壓下降、脈細(xì)數(shù)、四肢冰冷、暈厥等。如果發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止泵送，讓病人躺下。觀察血壓和脈搏的變化。必要時(shí)皮下注射0.3 ~ 0.5 ml o 1%腎上腺素，或靜脈注射葡萄糖溶液。

5.胸腔抽吸和吸出為什么選擇不同的穿刺點(diǎn)？

由于重力作用，坐著或半躺著時(shí)，氣體集中在胸膜腔上方，而液體集中在胸腔下部。因此，泵送時(shí)穿刺點(diǎn)選擇在胸腔上部，泵送時(shí)選擇在胸腔下部固體聲明顯的部位。

6.胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？怎么處理？

除胸膜反應(yīng)外，還有血胸、氣胸、穿刺出血、胸壁蜂窩織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多因穿刺肋間動(dòng)靜脈所致。如果發(fā)現(xiàn)抽血，停止抽血，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。橡膠軟管松開(kāi)漏氣會(huì)導(dǎo)致氣胸，無(wú)需處理。顯然，氣胸多是內(nèi)臟胸膜穿刺所致，可按氣胸處理。穿刺部位出血可用消毒棉球按壓止血。胸壁蜂窩組織炎和膿胸都是由于穿刺時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格消毒造成的。大量膿胸要用抗生素治療。空氣栓塞比較少見(jiàn)，在人工氣胸的治療中比較常見(jiàn)。

以上是2019年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能：胸腔穿刺-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)希望考生積極備考，多關(guān)注2019年臨床實(shí)踐技能考點(diǎn)。

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