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臨床技能第二站體格檢查肝臟觸診：廣東江門2022臨床醫(yī)師技能操作輔導(dǎo)

1.職業(yè)素質(zhì)(2分)

(1)體檢前向被檢者告知。與被檢者溝通時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護被檢者的意識。體檢結(jié)束后能告知，有體現(xiàn)關(guān)愛被檢者的動作。(1分)

(2)著裝整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。(1分)

2.檢查者站位和被檢者體位(0.5分)

檢查者站在被檢者右側(cè)。囑被檢者仰臥，暴露腹部，腹部放松，雙腿屈曲，做腹式呼吸。

3.檢查手法(7分)

(1)單手觸診：檢查者將右手三指(示指、中指、環(huán)指)并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，四指與右側(cè)肋緣大致平行地放在被檢者右髂窩或臍右側(cè)，用示、中指末端橈側(cè)進行觸診，囑被檢查做腹式呼吸。隨被檢者呼氣時，手指壓向腹深部;吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝下緣。如此反復(fù)進行，并逐漸向肋緣方向滑動，直到觸及肝緣或右側(cè)肋緣為止。肝下緣觸診需要在右鎖骨中線和前正中線上分別進行。

(2)雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診手法，左手托住被檢者右腰部，拇指張開置于季肋部。觸診時左手向上托，右手同單手觸診法。

4.報告檢查結(jié)果：肋下是否觸及肝臟，觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。(0.5分)

5.考官提問(2分)

(1)肋下觸及肝臟，如何規(guī)范的表述其大小?

答：以右鎖骨中線肋下多少厘米表示。

(2)觸及肝臟時，除描述大小、質(zhì)地外，還應(yīng)注意哪些內(nèi)容?

答：注意肝臟有無壓痛，肝臟邊緣狀態(tài)和表面是否光滑，以及有無肝區(qū)摩擦感、肝震顫等。

(3)男性，56歲。半個月來尿量明顯減少，明顯腹脹和雙下肢水腫。既往有慢性乙肝病史10余年。該患者觸診肝臟時可能有什么發(fā)現(xiàn)?

答：觸及肝臟時肝質(zhì)地硬，邊緣較薄，表面尚光滑，或不能觸及肝臟。

注：

1.肝臟觸診時注意：

(1)示指前端橈側(cè)最為敏感，因此以其迎觸肝臟。

(2)不要把腹直肌和腎臟誤認為肝臟。

(3)密切配合被檢者呼吸，于吸氣時手指上抬速度應(yīng)落后于腹壁的抬起，呼氣時手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓。

(4)觸到肝臟后要注意其大小、質(zhì)地、邊緣和表面情況，有無壓痛、肝-頸靜脈回流征等。

(5)腹肌發(fā)達者，檢查者右手應(yīng)置于被檢者腹肌外緣稍外，配合呼吸向上觸診，避免將腹直肌腱劃誤認為肝緣。

2.正常情況下肝臟下緣距肋下≤1cm，距劍突≤3～5cm。

3.肝腫大測量：

肝下緣觸診需要在右鎖骨中線和前正中線上分別進行。

第一測量：右鎖骨中線上，肝上界(肝相對濁音界)至下緣之間的距離。

第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。

第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。

4.肝-頸靜脈回流征：當心力衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。因為壓迫淤血的肝臟使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使頸靜脈壓升高所致。

5.常見錯誤：

(1)遺漏考試要求：單手觸診和雙手觸診都應(yīng)做。

(2)滑行觸診手法不規(guī)范，手指離開腹壁。

(3)沒有配合患者的呼吸，正確的是應(yīng)該囑患者做腹式呼吸：呼壓吸迎。

(4)沒有用食指和中指末端橈側(cè)緣檢查，錯誤地做成了用手指尖戳腹壁。

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