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麗水市臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能備考點(diǎn)

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腦血管疾病

蛛網(wǎng)膜下腔出血

【診斷】

1.有過(guò)勞、激動(dòng)、用力排便等誘因。

2.可有頭痛、眼神經(jīng)麻痹、眼球活動(dòng)障礙等先驅(qū)癥狀。

3.突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐。

4.有腦膜刺激征，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識(shí)障礙，眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血。

5.頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦溝、裂、池內(nèi)血樣征象。

6.腰穿示腦脊液壓力明顯增高，腦脊液均一血性。

【鑒別診斷】

1.腦出血及其他類型腦血管病。

2.顱內(nèi)感染(各種腦膜炎)表現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征(+)，但多有發(fā)熱，腦脊液檢查提示為感染，頭顱CT無(wú)出血征象。

3.瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(包括CNS白血病)病史及影像學(xué)檢查可鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.頭顱CT。

2.腰穿腦脊液檢查

是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據(jù)。

3.DSA

可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形，為病因診斷提供可靠證據(jù)，并對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、血凝分析、肝功能及免疫學(xué)等檢查有助于發(fā)現(xiàn)出血的其他原因。

【治療原則】

1.治療原則

控制繼續(xù)出血;：防治繼發(fā)性腦血管痙攣;去除病因;預(yù)防復(fù)發(fā)及再出血。

2.內(nèi)科處理

(1) 一般處理

臥床4～6周;應(yīng)用足量鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥;保持大便通暢，避免一切可引起顱內(nèi)壓增高的誘因;.維持水、電解質(zhì)平衡;營(yíng)養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥。

(2)降顱內(nèi)壓治療

可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油制劑等。必要時(shí)可去骨瓣減壓或行側(cè)腦室引流術(shù)。

(3)防治再出血常用抗纖溶藥，如EACA等。

(4)防治腦血管痙攣

可用鈣通道拮抗藥(尼莫地平)。

(5)腦脊液置換療法。

3.手術(shù)治療

是去除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。常見(jiàn)的手術(shù)方法有(動(dòng)脈瘤)瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療(AVM)和全切除、供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞及γ-刀治療等。

【典型例題及得分要點(diǎn)】

例題1

主訴：男，55歲，突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力3天。

病史：患者3天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，初能持物及勉強(qiáng)行走，第二天發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，以致不能行走，持物困難，無(wú)頭痛及嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)意識(shí)不清，在家未治療來(lái)醫(yī)院就診。有高血壓病病史5年。

查體：T 36.6℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 140/98mmHg;神志清楚，語(yǔ)言流利，雙額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)上、下肢肌力2級(jí)，肌張力增高，腱反射活躍，左側(cè)Babin-ski征陽(yáng)性，左側(cè)偏身淺感覺(jué)減退，余查體未見(jiàn)異常。

化驗(yàn)：Hb 115g/L，WBC 8.6×l09lL，PLT 150×l09/L;糞常規(guī)(-);尿常規(guī)(-)。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷

①腦血栓形成。

②高血壓病(1級(jí)，極高危險(xiǎn)組)。

(2)診斷依據(jù)

①高血壓病病史5年，測(cè)血壓高于正常。

②晨起突然發(fā)病，左側(cè)肢體無(wú)力，行走、持物困難，病情為進(jìn)展性。

③查體有錐體束征和左側(cè)面肌、舌肌、上下肢肌力減弱、左側(cè)皮膚淺感覺(jué)減弱。

2.鑒別診斷(5分)

①腦出血。

②腦栓塞。

③顱內(nèi)占位病變。

3.進(jìn)一步檢查(4分)

①頭顱CT或MRI。

②腰穿和腦脊液檢查。

③血脂分析、血生化及心臟超聲檢查。

4.早期治療原則(3分)

①一般治療，如臥床休息、通暢大便、控制血壓。

②控制腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞。

③防治并發(fā)癥。

④抗凝、降汗、抗血小板聚集治療。

⑤控制各種危險(xiǎn)因素。

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