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滁州市臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試重點(diǎn)

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小兒腹瀉

【診斷】

1.急性腹瀉

(1)輕型以胃腸道癥狀為主，無(wú)脫水及全身中毒癥狀。

(2)重型多由腸道內(nèi)感染引起，多有下列癥狀。

①胃腸道癥狀食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日十余次至數(shù)十次，多為黃色水樣便或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

②有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁或精神委靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

2.幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)

(1)輪狀病毒腸炎多發(fā)生在6～24個(gè)月大嬰幼兒，4歲以上者少見(jiàn)。起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無(wú)明顯全身中毒癥狀。糞便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。血清抗體一般在感染后3周上升。

(2)諾沃克病毒性腸炎主要發(fā)病季節(jié)為秋季和春季，發(fā)病年齡為1～10歲。有發(fā)熱、呼吸道癥狀。腹瀉和嘔吐輕重不等，糞便量中等，為稀便或水樣便，伴有腹痛。病情重者體溫較高，伴有乏力、頭痛、肌肉痛等。糞便及外周血象檢查一般無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

(3)產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)生在夏季。起病較急。輕癥僅排便次數(shù)稍增，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣混有黏液，鏡檢無(wú)白細(xì)胞。伴有嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

(4)侵襲性細(xì)菌性腸炎多發(fā)于夏季。起病急，高熱甚至可以發(fā)生熱驚厥。腹瀉頻繁，糞便呈黏液狀，帶膿血，有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。糞便鏡檢有大量白細(xì)胞和數(shù)量不等的紅細(xì)胞。糞便培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌。

(5)出血性大腸桿菌腸炎排便次數(shù)增多，開(kāi)始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。糞便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。

(6)金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于使用抗生素后，病程與癥狀常與菌群失調(diào)的程度有關(guān)，有時(shí)繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上。

(7)真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見(jiàn)。常并發(fā)于其他感染或腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。

【鑒別診斷】

1.糞便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者應(yīng)與下列疾病鑒別。

(1)生理性腹瀉多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，添加輔食后，排便逐漸轉(zhuǎn)為正常。

(2)導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過(guò)敏性腹瀉等。

2.大便有較多的白細(xì)胞者應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、壞死性腸炎鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.糞常規(guī)、血常規(guī)、血電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳I功能檢查。

2.糞便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)糞便培養(yǎng)是病因診斷的主要手段，藥敏試驗(yàn)可指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療。

3.糞便中病毒抗原的檢測(cè)有明確診斷，指導(dǎo)治療的重要意義。

4.腹部X線平片和心電圖檢查。

【治療原則】

1.急性腹瀉的治療

(1)飲食療法以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食;人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥，面條等逐漸過(guò)渡到正常飲食。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4～6h(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

①口服補(bǔ)液可預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。腹脹、休克、心腎功能不全等患兒不宜采用口服補(bǔ)液。

②靜脈補(bǔ)液適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。

(3)藥物治療

①控制感染水樣便腹瀉患者多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功能低下)應(yīng)選用抗生素治療。

②可以選用微生態(tài)療法、腸黏膜保護(hù)劑。避免用止瀉藥。

2.慢性腹瀉治療因慢性腹瀉病情較為復(fù)雜，必須采用綜合治療。

(1)積極尋找引起病程遷延的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素。

(2)預(yù)防和治療腕水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

(3)營(yíng)養(yǎng)治療。

(4)藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用。補(bǔ)充微量元素和維生素有助于腸黏膜的修復(fù)。應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑。

(5)中醫(yī)辨證論治。

【典型例題及得分要點(diǎn)】

例題

主訴：男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉4天。

病史：患兒4天前開(kāi)始發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，起病半天，即開(kāi)始嘔吐、腹瀉，每日嘔吐4～5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，排便10次/天，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)黏液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，2天來(lái)尿少，8h來(lái)無(wú)尿。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

查體：T 38.5℃，P 138次/分，R 40次/分，BP 80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神委靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小的淋巴結(jié)1個(gè)，心率138次/分，心律齊，心音低鈍，肺(-)，腹稍脹，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

化驗(yàn)：Hb 110g/L，WBC 8.8×l09/L，PLT 250×l09/L，糞便鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷

①嬰兒腹瀉(小兒腸炎，輪狀病毒感染)。

②重度等張性脫水。

(2)診斷依據(jù)

①急性起病，發(fā)熱，嘔吐，排便10次/天，稀水便、蛋花湯樣，糞便鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)。

②有明顯脫水表現(xiàn)，如少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花。

2.鑒別診斷(5分)

①生理性腹瀉。

②細(xì)菌性痢疾。