“2021臨床助理醫(yī)師手術(shù)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查”被認(rèn)為是考生的關(guān)注點(diǎn)。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理相關(guān)內(nèi)容如下，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的自身免疫性疾??；主要特點(diǎn)：對(duì)稱性，多關(guān)節(jié)炎癥，骨質(zhì)破壞；慢性、進(jìn)行性、糜爛性疾病越來(lái)越嚴(yán)重，造成勞動(dòng)力損失和殘疾。

一、臨床表現(xiàn)多見于35~50歲，女性多于男性。有各種各樣的表達(dá)。

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)為滑膜炎(可逆)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受損(不可逆)。

(1)晨僵：受影響的關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后(尤其是晨僵后)，開始活動(dòng)時(shí)感覺僵硬。活動(dòng)一段時(shí)間后緩解。病程1小時(shí)的患者對(duì)RA的意義較大(與TANG相比：骨性關(guān)節(jié)炎——30分鐘)。

(2)疼痛和壓痛

1)關(guān)節(jié)痛：癥狀。對(duì)稱性和連續(xù)性。最常累及的小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)(與TANG相比：大關(guān)節(jié)累及骨關(guān)節(jié)炎)。

2)其他：跖趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩、頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。

(3)關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥所致；病程長(zhǎng)：由慢性滑膜炎和滑膜肥大引起。

(4)關(guān)節(jié)畸形：晚期。最常見的——例為腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肘關(guān)節(jié)伸展受限、掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指尺骨偏斜、手指“天鵝頸”或“紐扣花”畸形。嚴(yán)重：關(guān)節(jié)纖維化或骨性，可完全喪失關(guān)節(jié)功能?！疤禊Z頸”畸形是由近端指間關(guān)節(jié)過(guò)度拉伸和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲引起的?！扳o扣花”畸形是近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)度伸展。

2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。不僅是RA特有的皮膚表現(xiàn)，也是疾病活動(dòng)的表現(xiàn)。它位于關(guān)節(jié)隆突和受壓部位的皮膚下，如前臂伸肘尺骨鷹嘴、枕骨和跟腱。堅(jiān)硬，無(wú)壓痛，對(duì)稱分布。

(2)類風(fēng)濕血管炎：皮膚缺血性潰瘍、眼鞏膜炎。

(3)肺：最常見的是間質(zhì)性肺病，辨率CT有助于早期診斷。也可以并發(fā)肺結(jié)節(jié)和胸膜炎。

(4)血液系統(tǒng)：貧血、血小板增多。

(5)干燥綜合征：口干眼干。

(6)其他：心包炎、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟受累少見。(與TANG:SLE——相比，幾乎涉及所有腎臟)。

二、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查很重要！

(1)類風(fēng)濕因子(RF):70%~80%()；滴度大多與疾病活動(dòng)和嚴(yán)重程度有關(guān)。

(2)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)重要！這對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，尤其是早期診斷非常重要。敏感性66%，特異性>95%?？笴CP高滴度陽(yáng)性——預(yù)后不良的指征。

(3)血沉和C-反應(yīng)蛋白：升高且活躍。

(4)血常規(guī)：輕度至中度貧血，血小板增多。

2.影像學(xué)檢查

(1)關(guān)節(jié)X線片：手指和手腕的X線片價(jià)值最高。早期：骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹；長(zhǎng)期慢性：典型骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、畸形。

(2)手部MRI:尤其是增強(qiáng)MRI對(duì)早期診斷有重要作用。MRI能發(fā)現(xiàn)滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎和骨侵蝕，尤其是滑膜炎和骨侵蝕，對(duì)早期診斷、判斷活動(dòng)性、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和指導(dǎo)用藥具有重要意義。

(3)關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)鏡檢查。

(4)肌肉骨骼超聲技術(shù)。

3.診斷和鑒別診斷

1.診斷歐美風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)2010年修訂。

(1)至少有一處關(guān)節(jié)腫痛，其他原因無(wú)法解釋。

(2)傳統(tǒng)x光檢查未發(fā)現(xiàn)典型骨侵蝕病灶。

(3)滿足以下項(xiàng)目的總分至少為6分。

2.鑒別診斷；

4.待遇；

1.非甾體抗炎藥有效，消炎止痛。但不能控制病情進(jìn)展，必須配合DMARDs服用。

2.糖皮質(zhì)激素能迅速緩解癥狀

(1)用于抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)發(fā)作前的“橋接治療”，病情發(fā)生變化，活動(dòng)性RA，以及有重要并發(fā)癥(間質(zhì)性病變、皮膚血管炎)的患者。

(2)口服：潑尼松<10 mg/d，關(guān)節(jié)內(nèi)注射適用于單關(guān)節(jié)炎癥或少關(guān)節(jié)受累的患者，但每年注射次數(shù)不宜超過(guò)4次。

(3)不建議糖皮質(zhì)激素單藥治療，在疾病活動(dòng)得到控制后應(yīng)盡快減少停藥。

3.抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)可延緩疾病進(jìn)展，應(yīng)盡早使用。

(1)傳統(tǒng)合成DMARDs:需要1~2個(gè)月才能慢慢見效。

1)甲氨蝶呤：RA治療的藥物，也是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物。機(jī)制：抑制二氫葉酸還原酶和嘌呤生成。

2)來(lái)氟米特抑制二氫乳清酸脫氫酶和嘧啶生成。

3)柳氮磺吡啶。

4)硫酸羥氯喹。

(2)生物制劑DMARDs:近20年來(lái)RA治療的革命性進(jìn)展。對(duì)于傳統(tǒng)DMARDs達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的患者來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)重要的選擇。機(jī)制——針對(duì)參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵免疫活性細(xì)胞或炎性細(xì)胞因子。它作用迅速，抗炎作用強(qiáng)，能更有效地控制骨侵蝕的進(jìn)程。

4.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)/滑膜切除術(shù)。高級(jí)階段：關(guān)節(jié)成形術(shù)/人工關(guān)節(jié)置換。

類風(fēng)病病因病機(jī)

病因

1.遺傳易感性：HLA-DR4基因；環(huán)境因素(吸煙、牙齦炎)。

2.發(fā)病機(jī)制免疫紊亂——(T B)。

(1)CD4 T淋巴細(xì)胞激活并啟動(dòng)特異性免疫反應(yīng)，是RA的初始免疫反應(yīng)。

(2)激活T細(xì)胞和滑膜巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生腫瘤壞死因子TNF、白細(xì)胞介素IL-1、IL-6、IL-8，促進(jìn)滑膜慢性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，關(guān)節(jié)畸形。

(3)B淋巴細(xì)胞：活化后分化為漿細(xì)胞，分泌免疫球蛋白和抗體(如類風(fēng)濕因子RF和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCP)，抗體與抗原結(jié)合激活補(bǔ)體，誘發(fā)炎癥。

(4)過(guò)多的Fas分子或Fas分子與其配體比例失衡，影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎處于持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。

1.使用最多的是腫瘤壞死因子-拮抗劑。

2.CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)。

3.白細(xì)胞介素-6(白介素-6)受體——TANG單克隆抗體添加了妥珠單抗。

4.(2021年添加)細(xì)胞毒性T細(xì)胞活化抗原4(CTLA-4)。注意！——生物制劑DMARDs增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（用藥前注意篩查結(jié)核、肝炎）。

【小結(jié)】類風(fēng)關(guān)的藥物治療TANG

1.NSAIDs對(duì)癥治療。

2.激素（橋接、活動(dòng)性、重癥）。

3.DMARD

（1）傳統(tǒng)：甲氨蝶呤。來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。

（2）生物制劑。

1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑——應(yīng)用最多。

2）CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）。

3）IL-6（白細(xì)胞介素-6）受體單克隆抗體。

4）細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原4（CTLA-4）。

【經(jīng)典例題1】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)最常見的是

A.肩關(guān)節(jié)

B.膝關(guān)節(jié)

C.足關(guān)節(jié)

D.近端指間關(guān)節(jié)

E.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

【經(jīng)典例題2】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外最常見的表現(xiàn)是

A.胸腔積液

B.關(guān)節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無(wú)痛性結(jié)節(jié)

C.彌漫性肺間質(zhì)病變

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下結(jié)節(jié)

【經(jīng)典例題3】女性，35歲。雙手第2、3、5近端指間關(guān)節(jié)、雙腕和雙肘關(guān)節(jié)腫痛1年，伴晨僵1小時(shí)。查體：上述關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 48mm/h，CRP升高。雙手X線片：雙手骨質(zhì)疏松，第2近端指間關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)破壞。對(duì)診斷最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是

A.血尿酸

B.類風(fēng)濕因子

C.抗核抗體

D.抗鏈“O”

E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

【經(jīng)典例題4】女性，45歲。雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年，左腕關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月。查體：左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛（+），無(wú)腫脹?；?yàn)：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（-），抗CCP抗體152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

（1）該患者最可能的診斷是

A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C.骨關(guān)節(jié)炎

D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

E.強(qiáng)直性脊柱炎

（2）的治療藥物是

A.柳氮磺胺吡啶

B.地塞米松

C.布洛芬

D.青霉素

E.甲氨蝶呤

［參考答案］1.D；2.B；3.E；4.D、E

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