“臨床助理醫(yī)師備考：脊椎關(guān)節(jié)炎速記”相信是考生關(guān)心的。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

脊椎關(guān)節(jié)炎

1.強(qiáng)直性脊柱炎以慢性炎癥、骨質(zhì)破壞、軸關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為特征，也可累及內(nèi)臟。

1.人類白細(xì)胞抗原B27基因的病因和發(fā)病機(jī)制；沙門氏菌、志賀氏菌和泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)系。

2.臨床表現(xiàn)男性比女性更常見(jiàn)。高峰年齡：20~30歲。

(1)疼痛：疼痛、不適、晨僵等。早期出現(xiàn)在腰部以下，臀部或腹股溝區(qū)疼痛為骶髂關(guān)節(jié)炎。

特點(diǎn)：活動(dòng)后可以緩解休息痛和休息痛。嚴(yán)重的情況下，疼痛可以在睡眠中醒來(lái)，也可以在下床活動(dòng)后再次入睡。下肢關(guān)節(jié)(髖、膝、踝)腫脹腫脹：半數(shù)患者的癥狀為不對(duì)稱關(guān)節(jié)炎。附著點(diǎn)炎癥引起的疼痛：胸椎肋骨連接、脊柱突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、足跟疼痛。

(2)僵硬：脊椎自下而上發(fā)生。

(1)腰椎前凸消失；

(2)駝背畸形；頸椎活動(dòng)受限；可縮小胸部呼吸運(yùn)動(dòng)范圍；晚期常伴有骨折

(3)關(guān)節(jié)外癥狀

1)心臟：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常。

2)主動(dòng)脈：升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣病變。

3)肺：上葉纖維化。

4)眼睛：葡萄膜炎、結(jié)膜炎。

3.體征

(1)骶髂關(guān)節(jié)壓痛。

(2)脊柱屈曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)受限。

(3)胸廓活動(dòng)度降低(<2.5厘米)。

(4)枕壁間距異常(>0 cm)。

(5)紹貝爾試驗(yàn)陽(yáng)性(<4 cm)。

(6)“4”陽(yáng)性試驗(yàn)提示骶髂關(guān)節(jié)疾病。

【知識(shí)點(diǎn)】紹貝爾試驗(yàn)：患者直立時(shí)，將背中線后上棘頰部惡性腫瘤水平標(biāo)記為0，然后標(biāo)記為向上10cm。讓病人彎腰測(cè)量?jī)牲c(diǎn)之間的距離。如果伸展小于5厘米，則表明腰部活動(dòng)減少?！?”測(cè)試：患者仰臥，用一條下肢彎曲膝蓋，放在對(duì)面直的下肢上，一只手按壓直腿的髂嵴，另一只手按壓彎曲腿的膝蓋，出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)產(chǎn)生屈曲疼痛。[唐]髖關(guān)節(jié)結(jié)核，股骨頭壞死。

4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

(1)影像學(xué)檢查：骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的關(guān)鍵。典型改變：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，晚期脊柱“竹狀”改變。

1)X線：骶髂關(guān)節(jié)X線。脊柱X線片：生理曲度消失，韌帶鈣化，“竹狀”改變，敏感度差；骶髂關(guān)節(jié)x線分類：正常：0級(jí)可疑：I級(jí)輕度異常：局限性糜爛硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常；級(jí)明顯異常：糜爛、硬化；關(guān)節(jié)間隙變寬或變窄；級(jí)嚴(yán)重異常：關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直；四級(jí)[簡(jiǎn)寫唐：正常-可疑-輕度-明顯-嚴(yán)重(01234)]2 MRI:可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫和骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，尤其在T2加權(quán)脂肪壓像上，是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索，有利于早期診斷。

CT:發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)糜爛，但不能顯示早期病變，主要用于病程較長(zhǎng)的患者。注意：近期準(zhǔn)備懷孕的年輕患者應(yīng)避免使用(放射性)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查1)RF(-)。

2)90%的患者有人類白細(xì)胞抗原B27()。

3)活躍期：血沉、CRP、免疫球蛋白升高。

5.診斷與鑒別診斷

(1)診斷：臨床標(biāo)準(zhǔn)1)腰痛、晨僵3個(gè)月以上，運(yùn)動(dòng)后好轉(zhuǎn)，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。

2)限制腰椎運(yùn)動(dòng)：前平面和矢狀平面。

3)胸廓活動(dòng)度：低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)級(jí)，或單側(cè)~級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎；符合放射標(biāo)準(zhǔn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)—多項(xiàng)確認(rèn)AS；符合三項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；或者滿足放射標(biāo)準(zhǔn)，而沒(méi)有任何可能的臨床標(biāo)準(zhǔn)。

(2)鑒別診斷：外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤引起的腰痛。

6.治療和預(yù)防的目的：緩解癥狀，減緩疾病進(jìn)展。

(1)非藥物治療：治療成功的關(guān)鍵。鼓勵(lì)堅(jiān)持活動(dòng)，選擇合適的鍛煉方式，注意站、坐、躺的正確姿勢(shì)，睡硬床低枕。

(2)藥物治療

1)NSAIDs:緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵藥物。

2)DMARDs:甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶可降低血沉和CRP，改善活動(dòng)期周圍關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。然而，它對(duì)那些只有軸向參與的人無(wú)效。

3)腫瘤壞死因子拮抗劑：可減輕炎癥，控制疾病進(jìn)展，早期使用療效更佳。

4)糖皮質(zhì)激素：急性葡萄膜炎，嚴(yán)重或難治性關(guān)節(jié)炎。

(3)手術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換和畸形矯正。適用：髖關(guān)節(jié)僵硬；晚期重度駝背患者。第二，脊柱、關(guān)節(jié)和韌帶的炎癥是主要特征。包括：強(qiáng)直性脊柱炎；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；銀屑病關(guān)節(jié)炎；炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎；孤立性急性前葡萄膜炎；未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。

1.共同特征與HLA-B27相關(guān)；家庭聚集；類風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)炎和脊椎炎；少關(guān)節(jié)炎(不對(duì)稱)；附著點(diǎn)炎癥；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如眼、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng))；肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊附著在骨骼上。

2.最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是——炎性腰痛。持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月；夜間重；休息后無(wú)緩解；但活動(dòng)后有所好轉(zhuǎn)；對(duì)非甾體抗炎藥反應(yīng)良好。

3.分類

(1)軸型SPA:45歲以下，炎性腰痛持續(xù)至少3個(gè)月；HLA-B27陽(yáng)性至少2項(xiàng)其他SpA特征；或者至少一個(gè)其他SpA特征具有正x射線/MRI。

特點(diǎn)：炎性腰痛、關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎癥、葡萄膜炎、指(趾)炎、銀屑病、炎癥性腸病、對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好、SpA家族史、HLA-B27陽(yáng)性、CRP升高。

(2)外周SpA:僅外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)，即關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎癥、指/趾炎癥(葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰瘍、感染前、HLA-B27陽(yáng)性、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變)；或以下至少兩項(xiàng)(關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎癥、手指/腳趾炎癥、既往炎性背痛史、脊柱關(guān)節(jié)炎家族史)。

4.待遇完全不一樣！

(1)外周型：類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特。

(2)軸類型：以上均無(wú)效！非甾體抗炎藥；是；無(wú)效的——腫瘤壞死因子拮抗劑(fast速控制炎癥，越早使用越好）。

【經(jīng)典例題1】男性，25歲。腰背痛2年余。下腰段及骶髂關(guān)節(jié)壓痛，腰椎活動(dòng)明顯受限，X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。首先考慮的診斷是

A.強(qiáng)直性脊柱炎

B.腰椎結(jié)核

C.腰椎腫瘤

D.化膿性脊柱炎

E.腰椎間盤突出癥

【經(jīng)典例題2】男性，30歲。主因右膝關(guān)節(jié)腫痛2周就診，腰痛3年，查體，右膝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，左側(cè)“4”字征陽(yáng)性。

（1）首先應(yīng)選擇的檢查是

A.骶髂關(guān)節(jié)X線片

B.血沉

C.類風(fēng)濕因子

D.抗“O”

E.HLA-B27

（2）檢查：類風(fēng)濕因子、抗“O”均陰性，血沉30mm/h，HLA-B27（+），骶髂關(guān)節(jié)X線片提示：左側(cè)間隙狹窄，邊緣不整，可見(jiàn)骨破壞，最可能診斷是

A.強(qiáng)直性脊柱炎

B.骨關(guān)節(jié)炎

C.風(fēng)濕性多肌炎

D.化膿性關(guān)節(jié)炎

E.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【經(jīng)典例題3】男性，38歲。右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛2個(gè)月。既往腰痛14年，伴晨僵，活動(dòng)后改善。查體：右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，右膝關(guān)節(jié)積液，枕墻距2cm，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 13.2×109/L，PLT 383×109/L；ESR 78mm/h；RF（-）；HLA-B27（+）。

（1）最可能的診斷是

A.化膿性關(guān)節(jié)炎

B.強(qiáng)直性脊柱炎

C.骨關(guān)節(jié)炎

D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

E.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（2）的治療藥物是

A.羥基氯喹

B.青霉胺

C.硫酸氨基葡萄糖

D.秋水仙堿

E.柳氮磺吡啶

【經(jīng)典例題4】男性，41歲。2周前搬重物時(shí)出現(xiàn)腰部疼痛，排便時(shí)加重，并向左下肢放射，逐漸出現(xiàn)左小腿皮膚感覺(jué)減退。查體：腰部活動(dòng)受限，左側(cè)直腿抬高40°出現(xiàn)左下肢放射性疼痛，腰椎X線片未見(jiàn)異常，最可能的診斷是

A.腰椎間盤突出癥

B.腰椎腫瘤

C.腰椎管狹窄癥

D.強(qiáng)直性脊柱炎

E.腰扭傷

［參考答案］1.A；2.A、A；3.B、E；4.A

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