“二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)”是很多考生都關(guān)注的問(wèn)題，眼看著2022年臨床助理醫(yī)師綜合考試越來(lái)越近，很多考生甚是著急、迷惘，于是眉毛胡子一堆亂抓。在臨床助理醫(yī)師考試的沖刺階段，切忌盲目的亂做題、亂復(fù)習(xí)，抓住重點(diǎn)才是考試成功的關(guān)鍵。今日昭昭醫(yī)考網(wǎng)小編為大家分享“臨床助理醫(yī)師綜合考試考點(diǎn)《心血管系統(tǒng)》二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)”。

二尖瓣狹窄

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：正常二尖瓣口面積約4～6cm2，輕度狹窄，瓣口面積>1.5cm2;中度狹窄，瓣口面積1.0～1.5cm2;重度狹窄，瓣口面積<1.0cm2。瓣口面積<1.5cm2時(shí)就有血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起明顯的癥狀。

1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

2)咯血：

①突然咯大量鮮血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為癥狀，由于支氣管靜脈同時(shí)回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓突然上升時(shí)，可致黏膜下已淤血擴(kuò)大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血;

②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰;

③急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰;④肺梗死伴咯血。

3)咳嗽：支氣管黏膜淤血水腫及左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管所致。

4)聲嘶：擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

(2)體征

1)心臟體征：

①觸診心尖部舒張期震顫;

②叩診心界擴(kuò)大，心腰部膨出，呈梨形(左房增大);

③聽診心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時(shí)更清晰。其次，可聽到第一心音亢進(jìn)、開瓣音、第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高時(shí)，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缰衅陔s音即Graham-Steell雜音。

2)全身體征：

①重度二尖瓣狹窄常有二尖瓣面容，雙顴紺紅;

②右心功能不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，下肢浮腫。

2.治療原則

(1)一般治療：

①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā);

②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;

③無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng);

④存在肺淤血時(shí)應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，可間斷口服利尿劑;

⑤避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素(如貧血、急性感染)。

(2)并發(fā)癥的處理

1)房顫的治療：主要包括抗凝治療、控制心室率、復(fù)律并維持竇性心律等綜合措施。需要注意的是：

①對(duì)于快速心室率的患者應(yīng)立即控制心室率，可先選用西地蘭靜脈注射，無(wú)效時(shí)可靜脈注射鈣離子拮抗劑以免舒張期充盈時(shí)間縮短，導(dǎo)致心排血量驟降;

②出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)時(shí)，如血壓驟降、心絞痛、急性肺水腫、黑蒙或暈厥者，應(yīng)立即電復(fù)律;

③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，不要急于復(fù)律，可在手術(shù)或介入治療糾正瓣膜病變后再行復(fù)律;

④對(duì)于左房?jī)?nèi)徑>60mm者，即使已經(jīng)糾正了瓣膜病變，但仍不予復(fù)律。

2)預(yù)防體循環(huán)栓塞：對(duì)于以下二尖瓣狹窄患者應(yīng)實(shí)施抗凝治療，預(yù)防體循環(huán)栓塞：合并各類(陣發(fā)、持續(xù)或)房顫、既往有栓塞史(即使為竇律者)或合并左心房血栓、左房增大?？鼓幬锶A法林，將凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2～3之間;對(duì)高齡患者則控制在1.6～2.5之間。

(3)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：屬介入治療，能夠擴(kuò)大二尖瓣瓣膜面積，明顯降低左心房的壓力，有效地改善臨床癥狀。

1)適應(yīng)證：

①單純二尖瓣狹窄：主要是指僅二尖瓣中、重度狹窄且無(wú)并發(fā)癥，無(wú)血栓、瓣膜無(wú)鈣化且彈性好;

②有臨床癥狀伴手術(shù)禁忌證者;

③無(wú)臨床癥狀但存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)紊亂風(fēng)險(xiǎn)的患者;前者包括既往有栓塞史、近期房顫者;后者包括靜息時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg、非心臟大手術(shù)以及妊娠期婦女等。

2)禁忌證：

①左心房血栓形成;

②輕度二尖瓣狹窄;

③伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全;

④嚴(yán)重的瓣膜鈣化;

⑤同時(shí)還伴有其他瓣膜的嚴(yán)重病變;

⑥伴冠心病需要搭橋手術(shù);

⑦存在不適合成形術(shù)的臨床因素，如老年、心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))、性房顫及既往瓣膜成形術(shù)史、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。

(4)外科治療：主要是指人工瓣膜置換術(shù)和二尖瓣瓣膜修補(bǔ)術(shù)。其中應(yīng)優(yōu)先考慮修補(bǔ)術(shù)且選擇直視手術(shù)。

1)適應(yīng)證：中、重度二尖瓣狹窄有臨床癥狀，且心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者，如合并有以下情況考試慮外科手術(shù)治療。

①合并有左心房血栓形成;

②合并有中、重度二尖瓣反流(關(guān)閉不全);

③嚴(yán)重鈣化;

④不適用經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。

2)禁忌證：輕度二尖瓣狹窄。

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