【病因和發(fā)病機(jī)制】

基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。大量的研究已證明，絕大多數(shù)的心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成而使管腔閉塞。

【病理】

1.左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。

2.右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室膈面(右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢時(shí))、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。

3.左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面(左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢時(shí))和左心房梗死.可能累及房室結(jié)。

4.左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。

【臨床表現(xiàn)】 與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。

一、癥狀

(一)疼痛是最 先出現(xiàn)的癥狀，誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

(二)全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。

(三)胃腸道癥狀 常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。

(四)心律失常 見于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。

(五)低血壓和休克 休克多在起病后數(shù)小時(shí)至l周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。

(六)心力衰竭

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、心電圖

(一)特征性改變ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：

1.ST段抬高呈弓背向上型;

2.寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);

3.T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

(二)動(dòng)態(tài)性改變ST抬高性心肌梗死：

1.起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。

2.數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

血心肌壞死標(biāo)記物增高①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，l2小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰;24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常。cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。③肌酸激酶同工酶CK—MB升高。在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

【并發(fā)癥】

一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，輕癥者，可以恢復(fù)，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗死，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。

二、心臟破裂 常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。

三、栓塞發(fā)生率1%～6%，見于起病后1～2周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。由下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。

四、心室壁瘤或稱室壁瘤，主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%。體格檢查可見左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣，心電圖ST段持續(xù)抬高。心尖搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。

五、心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。

【治療】

一、解除疼痛選用下列藥物盡快解除疼痛：①哌替啶50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射。②痛較輕者可用可待因或罌粟堿。③或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含用或靜脈滴注。

二、再灌注心肌起病3～6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小。

三、溶栓療法

1.適應(yīng)證①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡

2.禁忌證①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;②顱內(nèi)腫瘤;③近期(2～4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血;④可疑為主動(dòng)脈夾層 ⑤人院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;⑦近期(2～4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(>10分鐘)的心肺復(fù)蘇，⑧近期(<3周)外科大手術(shù);⑨近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。< p="">

3.溶栓藥物的應(yīng)用 以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷，或根據(jù)：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%;②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失;③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;④血清CK—MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))，間接判斷血栓溶解。

四、消除心律失常

1.發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形室性心動(dòng)過速時(shí)，盡快采用非同步或同步直流電除顫或復(fù)律。室性心動(dòng)過速藥物療效不滿意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。

2.一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，如室性心律失常反復(fù)者可用胺碘酮。

3.對(duì)緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5～lmg肌肉或靜脈注射。

4.房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者宜用人工心臟起搏器作臨時(shí)起搏治療。

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