【備戰(zhàn)2021】2020年臨床醫(yī)師/助理醫(yī)師消化系統(tǒng)知識點，,為了幫助參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生順利復習，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)整理了一些常見的消化系統(tǒng)考點，希望對大家有所幫助!

膽石

一、臨床表現(xiàn)

1.約20~40%的膽結(jié)石患者可以終身無癥狀，稱為靜態(tài)膽結(jié)石;

2.誘因：吃油膩食物。

只要題目告訴你;吃油膩食物后膽囊結(jié)石或膽囊炎加重。

膽結(jié)石患者一般沒有黃疸，因為沒有梗阻。

3.典型癥狀：膽絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，可輻射至右肩和背部。

總結(jié)：

;右肩輻射=膽囊結(jié)石，膽囊炎

;左肩輻射=冠心病，心絞痛

;低背輻射=胰腺炎

第二，診斷

檢查：b超

三、膽囊結(jié)石的治療

1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2.無癥狀結(jié)石一般不需要手術(shù);

3.在下列情況下可以考慮手術(shù)：

膽囊切除術(shù)適應癥：結(jié)石多，結(jié)石直徑2-3厘米;膽囊壁鈣化或瓷膽;膽囊息肉1cm;膽囊壁增厚(3mm)伴有慢性膽囊炎。

肝外膽管結(jié)石

一、臨床表現(xiàn)：

夏科三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。

一定要注意順序，先疼，再寒戰(zhàn)高燒，最后黃疸。即痛、熱、黃。

腹痛：發(fā)生在劍突下和右上腹部。多為腸絞痛，呈陣發(fā)性，可輻射至右肩及背部。

總結(jié)：

肝外膽管結(jié)石：陣發(fā)性絞痛;

肝內(nèi)膽管結(jié)石：持續(xù)性悶痛;

膽道蛔蟲：鉆頂疼痛。

二、檢查：b超。

第三，診斷：

梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)(PTC);

ERCP，無梗阻;

如果有梗阻，但b超能排除膽管無擴張，也可選擇ERCP

第四，待遇

1.：膽總管切開取石，T管引流。

術(shù)后拔T管最短時間為術(shù)后14天。

術(shù)后因膽總管下段梗阻，引流量突然增加。

術(shù)后引流量突然減少是由于膽總管上段梗阻所致。

2.如果是淤泥樣結(jié)石，就要做R-Y吻合。

消化性潰瘍

只要是n年的上腹痛，就可以確診為消化性潰瘍。

一.病因和發(fā)病機制

1.發(fā)病機制：

(1)幽門螺桿菌感染(主要發(fā)病機制);

服用非甾體抗炎藥(NSAID)是消化性潰瘍的主要原因。

幽門螺桿菌也是慢性胃炎的發(fā)病機制。

非甾體抗炎藥也是急性胃炎的發(fā)病機制。

2.胃酸的存在或分泌是潰瘍的決定因素。

二、俯臥位：

胃潰瘍(GU)、胃炎、胃癌多發(fā)生在小曲度和胃竇(角)。

十二指腸潰瘍(DU)通常發(fā)生在十二指腸球部前壁。

小彎胃竇易潰瘍：胃潰瘍的部位是小彎胃竇(胃角)。

三、臨床表現(xiàn)

1.消化性潰瘍的特點(三型):慢性(數(shù)年或數(shù)十年)、周期性(秋冬、冬春之交)、節(jié)律性。

十二指腸潰瘍):吃痛緩解(饑餓痛)。

胃潰瘍):進食-止痛(飯后疼痛)。

四.并發(fā)癥：

出血，穿孔，梗阻，癌變。

1.出血：

出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥;

上消化道出血最常見的原因是消化性潰瘍，其次是肝硬化、食管靜脈曲張和急性胃炎。

失血和癥狀：

出血5~10ml:大便潛血試驗陽性;

出血50~100ml:黑便;

出血200~300ml:嘔吐、吐血;

出血超過600ml:意識不清;

出血超過1000ml:循環(huán)障礙(休克)。

2.穿孔：

(1)胃潰瘍(GU)穿孔多發(fā)生在胃小彎處;

十二指腸潰瘍(DU)穿孔多發(fā)生在十二指腸球部前壁。(想穿好衣服，一定要花錢，所以要在前墻打卡);

釷

4穿孔的處理：輕拿輕放，不能輕放，不能重胃;

穿孔時間小于8小時優(yōu)先考慮胃切除術(shù);

當穿孔時間超過8小時時，最好進行胃修復。

緩解疼痛癥狀，術(shù)后體位：左側(cè)體位。

3.幽門梗阻：

1癥狀：嘔吐物隔夜食用，不含膽汁;

體檢時，能看到和聽到上腹部常見的蠕動波;振動的水聲;

嚴重時可引起失水和低氯低鉀的堿中毒。

檢驗方法：鹽水負荷試驗。

診斷：胃鏡。

(4)治療：手術(shù)是必須的，是手術(shù)的適應癥。

4.癌變：

少數(shù)GUs會癌變;

DU不會癌變。

五、幾種特殊類型的消化性潰瘍

1.巨大潰瘍：指直徑大于2cm的潰瘍。良性的小于2cm。

2.球后潰瘍：球后潰瘍是指十二指腸降部后壁的潰瘍;肯定不是十二指腸球部后壁;最大的特點是容易出血(60%)和無效的抗酸劑。

3.幽門潰瘍：易出血，抗酸劑無效。容易并發(fā)幽門梗阻。

4.胃泌素瘤：又稱佐林格-埃里森綜合征，最易發(fā)部位稱為非典型部位：水平下降：十二指腸降段、橫段和近端空腸。

總結(jié)：

球后潰瘍和幽門潰瘍的特點是容易出血和抗酸劑無效。

不及物動詞輔助檢查

1.與慢性胃炎相同：

診斷方法：胃鏡和胃粘膜活組織檢查;

侵入性檢查方法：快速尿素酶試驗;

非侵入性的方法：C13、C14尿素呼吸試驗(也是門診復查的方法)

2.血清測Hp抗體。只能說明以前有過感染，無意義。

3.X線鋇餐檢查：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值。

龕影在胃輪廓之內(nèi)為惡性潰瘍，胃粘膜中斷、斷裂;(關(guān)在里面的一般是壞人)

龕影在胃輪廓之外為良性潰瘍，胃粘膜向潰瘍面集中。

七、治療

1.抑制胃酸的藥物：

①奧咪拉唑(PPI);作用機制是抑制H+K+ATP酶。

②H2受體拮抗劑：替丁類。

2.根除HP治療：

①PPI或膠體鉍+兩種抗生素(如克拉霉素和阿莫西林)三聯(lián)療法;

②奧咪拉唑本身不能根治HP。用奧咪拉唑的目的：它能明顯提高抗生素對HP的療效。

③復查必須在治療結(jié)束后4周進行。

3.保護胃粘膜治療：

胃粘膜保護劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物。

鉍劑是既能保護胃粘膜又能抑制HP的藥。

4.中和胃酸：

氫氧化鋁治療消化性潰瘍的作用是中和胃酸。

奧美拉唑不能抑制HP，只能抑酸和提高抗生素的療效。

無論是否有并發(fā)癥必須進行根除HP治療。

5.手術(shù)治療：

(1)手術(shù)適應癥：大出血、急性穿孔、幽門梗阻(的手術(shù)適應癥)、癌變、復發(fā)。

(2)常用術(shù)式：胃大部切除術(shù)()和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

①胃大切適用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍;

②迷走神經(jīng)切斷術(shù)只適用于十二指腸潰瘍。

(3)手術(shù)目的：治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復發(fā)。

(4)主要手術(shù)方法

①胃大部切除術(shù)：這是我國最常用的方法。胃潰瘍和十二指腸潰瘍都能用。胃大部切除術(shù)分：畢I式和畢II式;

主要區(qū)別是：胃腸吻合口的部位不同。

*畢I式：胃、十二指腸吻合;胃潰瘍(GU)術(shù)式;

吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀體;膽汁胰液不返流入殘胃;術(shù)后胃腸紊亂引起的并發(fā)癥較少;

*畢II式：胃、空腸吻合;十二指腸潰瘍(DU)術(shù)式;

術(shù)后潰瘍復發(fā)率低。

既有胃潰瘍、又有十二指腸潰瘍畢II式。

②迷走神經(jīng)切斷術(shù)：

單純迷走神經(jīng)切斷術(shù)：全切;

高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)：保留鴉爪支(支配胃排空，切除后易導致胃潴留)。

(5)術(shù)后并發(fā)征

早期并發(fā)癥

①術(shù)后胃出血：

術(shù)后24小時內(nèi) → 術(shù)中止血不徹底;

術(shù)后4~6天 → 吻合口粘膜壞死脫落;

術(shù)后10~20天 → 吻合口縫線處感染。

②術(shù)后梗阻：

完全梗阻無膽汁、不全梗阻全膽汁、輸出梗阻混膽汁、吻合梗阻無膽汁

輸入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：嘔吐物量少;嘔吐物為少量食物、不含膽汁;

b.慢性不完全性梗阻：嘔吐量多;噴射樣嘔吐;嘔吐物為大量膽汁、不含食物;

輸出段梗阻：上腹部胞脹，嘔吐物有食物、有膽汁;

吻合口梗阻：嘔吐物為大量食物、不含膽汁。

晚期并發(fā)癥

③傾倒綜合征：術(shù)后1~2年，屬于晚期并發(fā)癥。癥狀：頭暈、心悸、面色蒼白、站立不穩(wěn)。

a.早期傾倒綜合征：進餐后30分鐘內(nèi)發(fā)生。根本原因：高滲性一過性血容量不足;

b.晚期傾倒綜合征：進餐后2~4小時發(fā)生。根本原因：胰島素分泌增多引起的反應性低血糖。主要發(fā)生在畢II式術(shù)后。

④堿性反流性胃炎：多于術(shù)后數(shù)年發(fā)生。

堿性反流性胃炎三大臨床表現(xiàn)：;痛吐輕：上腹持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕;抗酸治療無效，抑酸會加重病情(酸少了，堿更多)。病情嚴重，久治不愈者行R-Y吻合術(shù)。

⑤殘胃癌：消化性潰瘍術(shù)后至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌。

⑥營養(yǎng)性并發(fā)癥：(低血糖不屬于營養(yǎng)性并發(fā)癥)

貧血：胃大部切除使壁細胞減少，壁細胞可分泌鹽酸和內(nèi)因子，

胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療;

內(nèi)因子缺乏可致巨幼紅細胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴重的可給予輸血。

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