參加2021年實(shí)踐技能考試的考生，以下是2017年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能：三腔二囊管使用規(guī)范-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)的介紹，希望對(duì)考生有幫助。更多信息，請(qǐng)關(guān)注昭昭醫(yī)考官網(wǎng)上醫(yī)師資格頻道。

[指示]

適用于門脈高壓合并食管胃靜脈曲張出血，一般止血措施難以控制。止血率80%左右，并發(fā)癥發(fā)生率10% ~ 20%，再出血率25% ~ 50%。

1.輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物后難以控制的出血。

2.術(shù)后內(nèi)鏡下注射硬化劑或結(jié)扎后再出血，一般止血治療無(wú)效。

3.不具備急診手術(shù)條件的。

4.不具備緊急內(nèi)鏡硬化劑注射或結(jié)扎條件，或在內(nèi)鏡下緊急止血失敗。

[禁忌癥]

患者堅(jiān)決拒絕接受三腔二囊管壓迫止血治療，或患者昏迷不醒，無(wú)法配合手術(shù)。

[操作方法和程序]

1.向患者說(shuō)明放置三腔二囊管的重要性和必要性，爭(zhēng)取患者配合。

2.進(jìn)行充氣試驗(yàn)，檢查氣囊是否完好，內(nèi)腔是否通暢。

3.將液體石蠟涂在三腔管上，排空胃和食管囊，然后通過(guò)患者的鼻孔放置。如果難以通過(guò)鼻孔插入或預(yù)計(jì)需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫牽引，也可以通過(guò)口腔插入。

4.確定插管是否到位：插管深度應(yīng)大于60cm，從胃管中抽取胃液或血液，或通過(guò)胃管注入空氣在劍突下聽(tīng)診。

5.通過(guò)胃囊開(kāi)口注入200ml空氣，囊內(nèi)壓力達(dá)到50 ~ 70 mmHg，說(shuō)明胃囊已充滿胃底和賁門?？梢杂?.5kg的滑輪裝置拉動(dòng)，也可以用0.5kg的力拉動(dòng)，然后用寬膠帶直接固定在鼻孔下側(cè)。標(biāo)志設(shè)置在三腔管引出病人體外的地方。

6.通過(guò)胃管沖洗胃腔后觀察止血效果。如果出血不繼續(xù)，則不需要對(duì)食管囊進(jìn)行充氣，否則需要對(duì)食管囊進(jìn)行充氣以壓迫下食管。食管囊充氣100 ~ 150 ml，囊內(nèi)壓力維持在35 ~ 45 mmHg。經(jīng)上述處理后，若仍可從胃管中抽血，則可能并發(fā)胃粘膜病變出血，可通過(guò)胃管用去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，局部應(yīng)用止血藥和胃粘膜保護(hù)藥。

7.三腔二囊管一般放置24小時(shí)。如果出血已經(jīng)停止，可以先排空食管囊，觀察無(wú)出血跡象后再排空胃囊。再觀察12 ~ 24小時(shí)。如果出血停止，指示患者吞咽20毫升液體石蠟，并慢慢拔出三腔管。

[注意事項(xiàng)]

1.使用三腔導(dǎo)管治療的患者需要特別護(hù)理，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即處理。

2.操作要慢，不能又快又粗糙?；颊哳^部向一側(cè)傾斜，開(kāi)啟負(fù)壓吸引器隨時(shí)將患者嘔吐物吸出，防止因反流引起窒息和吸入性肺炎。

3.囊內(nèi)壓力不足和牽引不當(dāng)是治療失敗的常見(jiàn)原因。置管時(shí)，密切觀察氣球是否漏氣或滑出，定期用水銀血壓計(jì)測(cè)量氣球內(nèi)的壓力。

4.如果出現(xiàn)極度呼吸困難、煩躁不安甚至窒息，患者應(yīng)注意是否是胃囊滑入食管并壓迫氣管所致。膀胱中的氣體應(yīng)立即清除或切斷三腔管以自動(dòng)清除氣體。

5.患者在放置導(dǎo)管后，應(yīng)側(cè)臥或頭向一側(cè)傾斜，以便吐出唾液，排出咽喉分泌物

8.三腔二囊管壓迫止血后再出血的發(fā)生率高，應(yīng)盡早選擇其他明確的止血措施，防止再出血。取出三腔管后，還是要禁食觀察，然后從流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物逐漸過(guò)渡到軟性食物。

(1)胃管、胃氣囊、食管氣囊涂石蠟油，指導(dǎo)患者喝一點(diǎn)石蠟油。

(2)將三腔管的遠(yuǎn)端從患者鼻腔插入，當(dāng)其到達(dá)咽部時(shí)，指導(dǎo)患者吞咽唾液，使三腔管能夠順利輸送。將三腔管插入65厘米。如果胃內(nèi)容物可以從胃管腔中取出，這意味著胃管的末端已經(jīng)到達(dá)幽門。

(3)用注射器向胃囊內(nèi)注入200 ~ 300 ml空氣，使胃囊充氣，即用止血鉗夾住管子，避免漏氣。然后，向外拉動(dòng)三腔管，直到感覺(jué)到輕微的彈性阻力，表明胃氣球已經(jīng)壓在胃底和賁門上。用一個(gè)裝有250毫升水的500毫升生理鹽水瓶，通過(guò)滑輪裝置拉動(dòng)三腔管，并將其固定在床架上，以避免三腔管滑入胃中。

(4)向通向食管氣囊的腔內(nèi)注入50 ~ 70 ml空氣，壓迫食管下三分之一，用止血鉗夾住導(dǎo)管，避免漏氣。最后用注射器把胃里的東西都吸出來(lái)。

需要注意的事項(xiàng)

(1)球囊壓迫時(shí)，食管球囊應(yīng)每12個(gè)月放氣一次。24小時(shí)，同時(shí)將一點(diǎn)三腔管送入胃中，以減輕胃底的壓力，并提取胃中的內(nèi)容物以了解是否有出血。一般放氣30分鐘就可以充電了。

(2)三腔管填塞一般限于3 ~ 5天。如有持續(xù)出血，可適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間。再出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時(shí)。如果仍然沒(méi)有出血，可以取出試管。

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