參加2021年實用技能考試的考生已經(jīng)蓄勢待發(fā)，下面是小編整理的一些資料2017年臨床醫(yī)師實踐技能：進(jìn)食窒息、疼痛、吞咽困難-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)，希望對考生有所幫助。更多信息，請關(guān)注昭昭醫(yī)考官網(wǎng)上醫(yī)師資格渠道。

(1)概述

嗆咳、疼痛、吞咽困難是消化系統(tǒng)常見的一組臨床癥狀?；颊咴谕萄适澄飼r有梗阻的感覺，并能經(jīng)常指出梗阻的位置。吞咽困難往往具有重要的臨床意義。

(二)常見原因、機制和臨床表現(xiàn)

1.口腔、咽部和喉部疾病會影響正常的吞咽動作。各種口腔、咽部和喉部感染，如口腔炎、扁桃體膿腫、咽后膿腫、白喉、咽喉結(jié)核和腫瘤，在伴有劇烈疼痛時可引起吞咽困難。

2.食道和胃部疾病

(1)先天性疾?。盒律鷥夯虿溉槠趦和型萄世щy或嘔吐，以及食管蹼、食管狹窄、食管閉鎖、食管氣管瘺、食管短、先天性巨大食管等先天性疾病。應(yīng)該考慮。

(2)食管異物或意外損傷：兒童時期突然出現(xiàn)吞咽困難時，應(yīng)注意異物梗阻的可能性。誤服腐蝕性物質(zhì)會造成食道損傷，進(jìn)而造成疤痕狹窄。主要癥狀是吞咽困難加重。診斷：往往有明確的病史和主訴。消化道鋇劑或泛影葡胺血管造影可確定狹窄的位置和程度，有時狹窄上方可見食管擴(kuò)張。

(3)食管炎：非特異性食管炎與飲食、營養(yǎng)、口腔衛(wèi)生等因素有關(guān)，表現(xiàn)為食管粘膜充血、水腫、粗糙、增厚等炎性改變，多局限于食管上部。營養(yǎng)缺乏、粘膜損傷、感染、糖尿病、腦部疾病和動脈硬化可能是原因之一。一般以吃胸骨后的燒灼感和疼痛為主，部位不固定；消化性食管炎，又稱反流性食管炎，是胃內(nèi)酸性液體反流所致。常發(fā)生于先天性短食管、食管裂孔疝、食管異位胃泌腺、胃食管吻合術(shù)后。病變多局限于食管下段，食管粘膜充血、水腫、痙攣，甚至形成潰瘍和瘢痕性狹窄。主要表現(xiàn)為吞咽困難，少數(shù)伴有嘔吐甚至嘔血。

(4)食管癌：早期以進(jìn)食異物感和胸骨后不適為主要特征，病程以進(jìn)行性吞咽困難為主要特征。食管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)早期食管癌粘膜充血、水腫和淺表潰瘍。食管鏡下組織活檢有助于明確診斷。鋇劑食管造影顯示粘膜中斷和破壞，管腔充盈缺損或狹窄，管壁僵硬，蠕動消失，鋇劑滯留，食管上部擴(kuò)張等。

(5)食管良性腫瘤：食管平滑肌瘤居多，多為單發(fā)。當(dāng)腫瘤擴(kuò)大并堵塞管腔時，可能會出現(xiàn)吞咽困難。癥狀多為輕度或間歇性，病程較長。食管鋇餐造影邊緣清晰光滑，呈半圓形充盈缺損，常與食管壁呈銳角，無粘膜損傷和龕影。診斷后應(yīng)盡快進(jìn)行外科治療。

(6)食管憩室：咽食管憩室多為膨脹型憩室，由多個鱗狀上皮和粘膜下層組成。憩室頸部只有大小不同的肌層。當(dāng)憩室逐漸擴(kuò)大時，可能會出現(xiàn)咽部不適，食物會進(jìn)入憩室并滯留其中，使憩室進(jìn)一步擴(kuò)大，壓迫食道，從而引起吞咽困難。滯留食物也會引起炎癥和潰瘍，甚至出血穿孔；拉出性憩室多發(fā)生于食管中部，多由肺門淋巴結(jié)炎性瘢痕牽拉所致。有炎癥、潰瘍時，胸骨后疼痛，吞咽困難。診斷主要依靠鋇劑食管造影。

(7)食管結(jié)核：少見，多為繼發(fā)性。增生性病變可形成結(jié)核瘤，可阻塞食管，引起吞咽困難。一般進(jìn)度比較慢。什么時候

(8)食管裂孔疝：腹部食管、賁門、胃底經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，稱為食管裂孔疝。多發(fā)生于50歲以上，女性多于男性，尤其是食管裂孔疏松的肥胖患者；但腹壓增高，如妊娠、腹腔腫瘤、便秘等，可加重食管裂孔疝，引起吞咽困難，常并發(fā)反流性食管炎。

(9)食管受壓致吞咽困難：各種縱隔腫瘤、巨大甲狀腺、先天性縱隔血管畸形、主動脈瘤、異常心房擴(kuò)大、心包積液等?？赡軙浩仁车啦?dǎo)致吞咽困難。

(10)胃癌，尤其是賁門癌，常侵犯食管下部，引起食管狹窄和吞咽困難。

3.神經(jīng)肌肉損傷或功能障礙

(1)神經(jīng)肌肉損傷

1)重癥肌無力：癥狀最初常表現(xiàn)為睜眼困難，但有時累及延髓支配的肌肉?；颊咧髟V吞咽困難，夜間明顯。而且開始吃往往比較時尚，吃的時候很難吃，會導(dǎo)致體重嚴(yán)重下降。

2)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)麻痹可引起吞咽困難。

3)結(jié)締組織?。浩ぜ⊙卓梢鹗彻苋鋭泳徛踔寥笔?，而硬皮病由于纖維組織替代食管的肌層和粘膜下層，引起出血、潰瘍、粘膜萎縮，可引起吞咽困難。

4)全身感染：破傷風(fēng)主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為全身骨骼肌痙攣，舌咽肌痙攣可引起吞咽困難；狂犬病常引起肌肉痙攣，舌咽肌痙攣使吞咽困難，甚至飲水困難。

(2)神經(jīng)肌肉功能障礙：賁門失弛緩癥：吞咽時食管內(nèi)無蠕動，賁門平滑肌不能正常松弛，因此進(jìn)食困難。多見于20 ~ 50歲，女性略多。病因尚不清楚。主要是由于食管和賁門下端神經(jīng)功能障礙，肌肉不能正常放松，咽內(nèi)食物滯留，賁門上方食管擴(kuò)張，賁門內(nèi)平滑肌肥大。其特點是不同程度的吞咽不適和進(jìn)食困難，與精神和情緒密切相關(guān)。癥狀有時輕有時重，有時難以喝水，有時可能吃普通食物，全身狀況良好。

(3)診斷思路

1.病史收集

(1)目前病史：吞咽困難的發(fā)病年齡對診斷很有幫助。新生兒和嬰幼兒首先考慮先天性疾病，嬰幼兒和學(xué)齡兒童應(yīng)注意異物、損傷和感染性疾病，老年人考試慮腫瘤的風(fēng)險。

(2)詢問：詢問時間、性質(zhì)、持續(xù)時間、部位、伴隨癥狀以及是否有吞咽困難和疼痛的誘因，有助于做出正確的判斷。

2.體檢對于吞咽困難、疼痛的患者，除了要注意局部體征外，還要注意全身情況，是否有體重減輕、營養(yǎng)不良、對于判斷疾病的嚴(yán)重程度，制訂進(jìn)一步治療計劃有益。

3.輔助檢查CT、鋇劑造影、食道鏡是診斷吞咽困難、疼痛的直接、有效的主要檢查手段，對于明確診斷、確定部位、了解疾病程度、制訂治療方案都有極重要的作用。

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