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執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試考點(diǎn)知識(shí):慢性阻塞性肺疾病

概述

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1以及FEV1/FVC降低是臨床確定患者存在氣流受限，且不能完全逆轉(zhuǎn)的主要依據(jù)。慢支和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD的最常見的疾病。吸煙是目前公認(rèn)的COPD已知危險(xiǎn)因素中最重要者。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

起病緩慢、病程較長(zhǎng)。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的癥狀。COPD的標(biāo)志性癥狀是進(jìn)行性加重的氣短或呼吸困難。急性加重期支氣管分泌物增多，進(jìn)一步加重通氣功能障礙，使胸悶、氣促加劇。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，如發(fā)紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常見體重下降、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良等。

2.體征

早期可無異常體征，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)阻塞性肺氣腫的體征：視診桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減低，觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診過清音，肺下界下移，聽診呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)感染時(shí)肺部可有濕啰音。

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

1.肺功能檢查：FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作。

2.胸部X線檢查：早期胸片可無異常變化，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)兩肺紋理增粗、紊亂，合并肺氣腫可見胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，兩肺野透亮度增加。

3.血?dú)夥治觯簩?duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。

4.其他：合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞升高，痰培養(yǎng)可檢出病原菌。

嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期

(1)COPD臨床嚴(yán)重程度根據(jù)肺功能分為輕、中、重、極重4級(jí)，具體見下表。

COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

分級(jí)

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：輕度

FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值

Ⅱ級(jí)：中度

FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值

Ⅲ級(jí)：重度

FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值

Ⅳ級(jí)：極重度

FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭

(2)COPD的病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。

1)急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

2)穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

鑒別診斷

1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈發(fā)作性，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可毫無癥狀，常有個(gè)人或家庭過敏史。氣流受限多為可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)。

2.支氣管擴(kuò)張癥：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、咳大量膿痰，反復(fù)咯血，常在同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎，可于病變部位聞及固定而持久的濕羅音。胸部X線片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，辨率CT可明確診斷。

3.肺結(jié)核：患者常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦、咯血等癥狀。結(jié)合痰結(jié)核菌檢查及胸片多可明確。

4.間質(zhì)性肺疾?。和怀霰憩F(xiàn)是進(jìn)行性的氣短和干咳，查體可于吸氣時(shí)聞及Velcro啰音，肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，彌散功能減低胸片表現(xiàn)為彌漫對(duì)稱分布網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，結(jié)合HRCT可明確。

5.肺癌：可有多年吸煙史，多表現(xiàn)為刺激性干咳，可有痰中帶血，胸片可見肺內(nèi)塊狀或結(jié)節(jié)狀陰影，抗生素治療不能完全消散，CT、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡有助于明確。

治療原則

1.穩(wěn)定期治療

(1)加強(qiáng)疾病教育，戒煙。

(2)支氣管舒張藥：抗膽堿藥、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、氨茶堿等。

(3)家庭氧療、康復(fù)治療等。

2.急性加重期治療

(1)控制性氧療

(2)抗生素

(3)支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期。

(4)糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用。

(5)并發(fā)癥治療：如并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭的患者可使用機(jī)械通氣治療。

題例

病例摘要：患者，男性，60歲，因咳嗽、咯痰20年，加重伴發(fā)熱1周入院。

患者于20年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療，無效。7年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯地氣促，喘憋，行肺功能檢查：FEV1/FVC為50%;FEV1占預(yù)計(jì)值40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時(shí)也感呼吸困難，為進(jìn)一步診治入院。

既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙40年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。

查體：T38℃，P100次/分，R25次/分，BP110/70mmHg。

慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10×109/L，N 85%，PLT 180×109/L，Hb 150g/L;尿常規(guī)(-)。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)：

初步診斷：慢性阻塞性肺疾病(重度，急性加重期)

肺部感染

診斷依據(jù)：

(1)老年男性，慢性病程，間斷發(fā)作。

(2)慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黃膿痰伴發(fā)熱，發(fā)紺，氣促1周。

(3)既往吸煙40年，20支/日。

(4)查體T38℃，P100次/分，R25次/分，慢性病容，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。

(5)輔助檢查肺功能FEV1/FVC為50%;FEV1占預(yù)計(jì)值40%，WBC10×109/L。

2.鑒別診斷

(1)支氣管擴(kuò)張：患者慢性咳嗽，咳痰，加重并咳黃膿痰，考試慮本病。但支擴(kuò)多表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，咳大量膿痰，伴反復(fù)咯血，同一部位肺部感染，該患者既往痰量一般不多，為白色泡沫痰，不伴咯血，考慮與本病不符，建議查胸片，HRCT以進(jìn)一步除外。

(2)支氣管哮喘：本病多于兒童或青少年期起病，表現(xiàn)為發(fā)作性喘息，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可毫無癥狀，常有個(gè)人或家庭過敏史，一般無慢性咳嗽、咳痰史，考慮與該患者不符，可行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步除外。

(3)肺癌：患者老年男性，長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽，咳痰，應(yīng)注意除外本病。建議查胸片，CT，痰找腫瘤細(xì)胞等以除外。

3.進(jìn)一步檢查

(1)肺功能

(2)胸片

(3)胸部CT

(4)血?dú)夥治?/p>

(5)痰涂片、痰培養(yǎng)

(6)痰找腫瘤細(xì)胞

4.治療原則

(1)控制性氧療

(2)抗生素

(3)支氣管舒張劑

(4)可短期使用糖皮質(zhì)激素

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