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臨床醫(yī)師實踐技能考試慢性阻塞性肺疾病鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.病史COPD患病過程應(yīng)有以下特征。

(1)吸煙史 多有長期較大量吸煙史。

(2)接觸史 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。

(3)家族史 COPD有家族聚集傾向。

(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) 多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。

(5)慢性肺源性心臟病史 COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

2.癥狀

①慢性咳嗽，通常為癥狀;

②咳痰;

③氣短或呼吸困難，這是COPD的標(biāo)志性癥狀，并逐漸加重;

④喘息和胸悶;

⑤其他癥狀，如晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和(或)焦慮等，合并感染時可咳血痰或咯血。

3.體征

①視診及觸診 桶狀胸、胸廓前后徑增大;呼吸變淺，頻率增快，重癥采用縮唇呼吸以增加呼出氣量;呼吸困難加重時常采取前傾坐位;可出現(xiàn)黏膜及皮膚發(fā)紺。

②叩診 心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。

③聽診 兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞及干音，兩肺底或其他肺野可聞及濕音;心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。

4.肺功能檢查

①以FEV1和FEV1與FVC之比(FEV1/FVC)陣低來確定氣流受限。

②肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容積( RV)增高，肺活量(VC)減低。RV/TLC增高。

③彌散功能受損，一氧化碳彌散量( DLCO)降低，DLCO與肺泡通氣量(VA)之比(DLCO/VA)比單純DLCO更敏感。

5.胸部X線檢查

①早期胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂。

②主要X線征為肺過度充氣。

③并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心增大的X線征外，還可有右下肺動脈增寬等影像。

【鑒別診斷】

COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.胸部CT檢查 辨率CT (HRCT)有助于鑒別診斷，可辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，但不作為常規(guī)檢查。

2.血氣檢查 血氣檢查對晚期患者十分重要。血氣異常首先表現(xiàn)為輕度、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。

3.其他 外周血血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高。并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性白細(xì)胞。痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。

【治療原則】

1.COPD穩(wěn)定期的治療

穩(wěn)定期COPD的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。

(1)教育與管理。

(2)支氣管舒張藥 如β2受體激動藥、抗膽堿藥、茶堿類藥物(氨茶堿或緩釋型或控釋型茶堿)。

(3)祛痰藥(黏液溶解藥)可酌情應(yīng)用鹽酸氨溴索(沐舒坦)、氯化銨合劑、溴己新、強(qiáng)力稀化黏素、中成藥(如祛痰靈、止咳化痰顆粒)。

(4)長期家庭氧療(LTOT) LTOT應(yīng)在Ⅲ級重度COPD患者應(yīng)用，LTOT 一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2. OL/min,吸氧持續(xù)時間>15h/d。

(5)免疫調(diào)節(jié)藥 如卡介苗素、必思添、疫苗。

(6)康復(fù)治療 包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。

(7)外科治療 如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)。

2.COPD加重期的治療

(1)確定急性加重期的原因及病情的嚴(yán)重程度。

(2)根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

(3)支氣管舒張藥。

(4)控制性氧療。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣以確認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。

(5)應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。

(6)口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。

(7)機(jī)械通氣包括無創(chuàng)性機(jī)械通氣和有創(chuàng)性(常規(guī))機(jī)械通氣。

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