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臨床診斷泌尿系統感染病例分析：廣東河源臨床醫(yī)師技能操作輔導

【診斷】

1.膀胱炎主要表現為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。

2.急性腎盂腎炎除尿路刺激征外，還可有腰痛、肋脊角壓痛或(和)叩痛和全身感染癥狀。

3.慢性腎盂腎炎早期癥狀不典型，常無體征，怠性發(fā)作時其臨床表現同急性腎盂腎炎，晚期出現高血壓、貧血、腎小球及腎小管功能障礙。

4.尿常規(guī) 蛋白陰性或微量，有時有白細胞管型，肉眼血尿，尿白細胞數和紅細胞數增加。

5.尿涂片鏡檢平均每個視野≥1個細菌，即為有意義的細菌尿。

6.尿細菌定量培養(yǎng) 桿菌≥105/ml，球菌≥103/ml。

【鑒別診斷】

1.全身感染。

2.泌尿系腫瘤。

3.腎結核，其尿路刺激征突出，尿菌(一)，但結核菌(+)。

4.尿道綜合征，其尿菌陰性。

【進一步檢查】

1.尿常規(guī)。

2.尿涂片鏡檢。

3.尿細菌定量培養(yǎng)。

4.腎功能檢查。

5.靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影。

6.腎臟B超和腹部平片檢查。

【治療原則】

1.抗生素治療用藥原則

①最好根據藥物敏感試驗選擇敏感的有效抗生素;以選用殺菌藥物為佳。

②在無藥敏結果時，應對革蘭陰性桿菌有效的并在腎內濃度高的抗生素。

③下尿路感染應選用尿中濃度高的抗生素。

④上尿路感染宜選用血、尿濃度均高的抗生素。

⑤選擇腎毒性低的抗生素足量、足療程應用，并追蹤觀察療效。

2.急性膀胱炎的治療包括單劑療法和短程療法。

3.急性腎盂腎炎

①輕型口服抗生素14天。

②較嚴重型靜脈注射或肌內注射抗生素14天。

③重癥聯合應用抗生素14天。

【典型例題及得分要點】

例題

主訴：男性，56歲，間斷尿頻、尿急、尿痛伴腰痛和發(fā)熱28年，再發(fā)加重3天。

病史：患者于28年前因會陰外傷后出現“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經輸注抗生素和對癥處理后好轉，每年發(fā)作3～4次。入院前3天無明顯誘因發(fā)熱達38～39℃，無寒戰(zhàn)，伴尿痛、尿急、尿頻，無肉眼血尿，無水腫，自服諾氟沙星(氟哌酸)無好轉，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。無結核病史，無藥物過敏史。

查體：T 38.7℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 128/85mmHg;急性熱病容，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，眼瞼無水腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+)，雙下肢無永腫。

化驗：Hb 122g/L，WBC 24.7×109/L，中性粒細胞0. 89;尿蛋白(+)，尿WBC多數/HP，可見膿細胞和白細胞管型，尿RBC 5～10個/HP。

得分要點：

1.診斷及診斷依據(8分)

(1)診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。

(2)診斷依據

①反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱。本次發(fā)病急劇，存在下尿路引流不暢因素。

②下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)。

③血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多數/HP，可見膿細胞和WBC管型。

2.鑒別診斷(5分)

①下尿路感染。

②腎、尿路結核。