2020年臨床助理醫(yī)師考試結束。為了幫助參加2021年臨床助理醫(yī)師考試的考生順利復習，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編收集整理了2020年臨床助理醫(yī)師血液系統(tǒng)考點：合理輸血，希望對大家有所幫助!

合理輸血

一、輸注血液成分的優(yōu)點

1.效率高，針對性強，治療效果好

2.安全

避免不必要的血液成分引起的不良反應;減少輸血傳播的病毒感染。感染病毒的概率：白細胞、血漿和紅細胞

3.只有在適當?shù)臈l件下保存有效的血液，才能保持其生物活性。

紅細胞保存,血小板在新鮮冰凍血漿：保持在-25以下,全血是“不完全”的：全血在冷藏時和紅細胞一樣，儲存過程中血小板和不穩(wěn)定凝血因子的活性很快就會喪失。

后，粒細胞完全喪失，血小板和因子減少50%。3天后：F 損失50%。

【鍛煉】全血保存過程中，發(fā)生保存損傷，丟失了一些有用成分，這些成分是

A.血小板、粒細胞和不穩(wěn)定凝血因子

B.紅細胞、白細胞和血小板

C.白細胞、血小板、穩(wěn)定凝血因子

D.白細胞、血小板和纖維蛋白原

E.血小板、淋巴細胞、凝血因子

“正確答案”a

《回答分析》全血冷凍保存和紅細胞一樣，還有血小板、不穩(wěn)定凝血因子等的活性。很快就會在保存過程中丟失。一般在采集后左右，粒細胞完全丟失，血小板和F 因子丟失50%。所以選a吧.

4.保護血液資源每一份全血都被制成各種成分，珍貴的血液資源得到充分利用。

【練習1】促進臨床合理用血的主要目的醉

A.降低患者的醫(yī)療費用

B.保護血液資源

C.降低采供血壓力

D.規(guī)避輸血風險

E.減少臨床血量

“正確答案”b

合理用血的主要目的是保護血液資源，充分利用寶貴的血液資源。

二、常見血液成分的特點

1.紅細胞

(1)懸浮紅細胞：又稱紅細胞懸液或加性紅細胞，是目前zui常用的血液成分。

懸浮紅細胞=全血離心后的紅細胞保存液-血漿去除。

(2)洗滌紅細胞：

制備方法：將全血離心分離血漿，去除白細胞，加入無菌生理鹽水，混合均勻，離心去除殘留的白細胞，反復洗滌—— 3次，去除98%以上的血漿、90%以上的白細胞和血小板，同時去除保存過程中產生的鉀、氨、乳酸等代謝物，保留70%以上的紅細胞。

指示

1.適用于各類需要輸注紅細胞的患者。

2.過敏反應患者(蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等。)或發(fā)熱，尤其是IgA抗原缺乏的患者。

3.需要輸血的高鉀血癥和肝腎功能障礙患者。

4.自身免疫性疾病患者，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿。

5.產生白細胞或血小板抗體，因反復輸血或妊娠需要輸血的患者。

2.血小板

(1)血小板濃度：血小板是從采集的全血中分離出來的，用適量血漿混懸制備而成。普通血袋保存時間為24小時，血小板專用血袋保存時間為5天。

(2)血小板采集：在全封閉循環(huán)條件下，用血細胞分離機從獻血者全血中直接分離采集血小板，采集血小板的保質期為5天。

3.新鮮冷凍血漿

全血采集后6小時內分離血漿，分離后1小時內冷凍至-30以下，制成FFP，可在-25以下保存12個月。

穩(wěn)定凝血因子、白蛋白和球蛋白：與正常人血漿相同

4.不穩(wěn)定凝血因子(因子VIII、V等。):超過70%的正常人類p

冷凍保存是指新鮮冰凍血漿在1 ~ 6解凍后不易融化的白色絮狀沉淀。富含凝血因子、纖維蛋白原、血管性血友病因子等。在-25下可保存12個月。

5.去除白細胞的血液成分

非溶血性發(fā)熱性輸血反應、無效血小板輸注、病毒感染等輸血不良反應發(fā)生的概率大。在采血后48小時內通過白細胞過濾去除白細胞。

常用的有：去白細胞的紅細胞和去白細胞的血小板。

適應癥如下：多胎妊娠或反復輸血產生白細胞抗體引起發(fā)熱的患者;長期需要反復輸血的患者。

6.照射血液成分

射線照射后，血液中的淋巴細胞失活，而其他血液成分保持活性。用于預防輸血相關的移植物抗宿主病(TA-GVHD): 免疫功能低下、骨髓移植等高危人群;輸注親屬血或人類白細胞抗原匹配的血小板。

具有淋巴細胞活性的血液成分，如紅細胞、血小板、粒細胞等都需要照射。

淋巴細胞失去活性的血液成分：冷凍和解凍以去除甘油紅細胞、冷凍血漿和冷沉淀，無輻射。

[運動]男，65歲，患再生障礙性貧血2年，多次輸血治療。最近兩次zui輸血期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39以上。經(jīng)過對癥處理，癥狀緩解。這次輸血是為了改善貧血癥狀。要輸注的血液成分有：

A.濃縮紅細胞

B.照射紅細胞

C.從白細胞中去除紅細胞

D.冰凍紅細胞

E.懸浮紅細胞

“正確答案”c

【回答分析】患者多次輸血，出現(xiàn)發(fā)熱，說明患者有非溶血性發(fā)熱輸血反應，宜輸注去除白細胞的紅細胞zui，以免再次引起發(fā)熱反應。

【解題技巧】

1.濃縮紅細胞：各種失血、慢性貧血、心功能不全;

2.懸浮紅細胞：急性失血，慢性貧血，多數(shù)情況下可選用;

3.洗紅細胞：輸血引起嚴重過敏反應

4.輻射紅細胞：用于免疫缺陷，骨骼髓移植、器官移植后

5.少白紅細胞：預防非溶血性發(fā)熱

三、合理輸血的原則

1.合理輸血是指患者病情危重，無法采用其他方法進行有效治療或預防時，才給予輸血。

2.輸血的目的 ：①增加血液的攜氧能力;②糾正止血功能異常。

3.審慎作出輸血決定 在作出輸血決定之前，應根據(jù)患者病情進行謹慎評估

四、輸血適應證

1.血液攜氧能力低下

(1)急性失血：創(chuàng)傷、手術或內科及婦產科等某些疾病可導致急性失血。

急性失血導致血容量不足時，應首先補充足量的液體，包括晶體液和膠體液，盡快完全糾正血容量不足，必要時適當輸血，輸血目的是提高血液的攜氧能力，懸浮紅細胞。

1)根據(jù)循環(huán)失血量評估紅細胞輸注需求：

①血容量減少15%(成人約為750ml) 以下的，無需輸血 ，除非患者原有貧血、嚴重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，無力代償;

②血容量減少15%～30%(成人約為750～1500ml)的，需要輸注晶體液或膠體液，在患者原有貧血、心肺儲備功能低下或繼續(xù)出血的情況下需要輸注紅細胞;

③血容量減少30%～40%(成人約為1500～~2000ml)的，應輸注晶體液和膠體液，快速擴容，可輸注紅細胞及血漿;

④血容量減少40%以上(成人>2000ml)的，輸注晶體液和膠體液，快速擴容，需要輸注紅細胞、血漿和血小板等其他成分。

輸血

2)根據(jù)血紅蛋白及患者病情評估紅細胞輸注需求：不必輸血;考試慮輸注懸浮紅細胞;

Hb介于70～100g/L，根據(jù)患者心肺代償能力、有無代謝率增高(如發(fā)熱)以及年齡等因素決定。

【練習題】對于失血量小于自身血容量20%的急性失血患者，應給予輸注：

A.新鮮全血1個單位

B.新鮮冰凍血漿

C.血小板1個治療量

D.紅細胞懸液2個單位

E.晶體液和膠體液，原則上不輸血

『正確答案』E

『答案解析』血容量減少15%～30%(成人約為750～1500ml)的，需要輸注晶體液或膠體液，原則上不需要輸血。

慢性貧血：應積極尋找貧血的病因，針對病因治療，不輕易輸血。無明顯缺氧癥狀的貧血患者，不應輸血。

慢性貧血患者輸注紅細胞的適應證為：

①Hb<60g/L，且伴有明顯缺氧癥狀者;

②貧血嚴重，雖無缺氧癥狀，但需要手術的患者或待產婦。

(3)紅細胞品種的選擇：

在大多數(shù)情況下，可選擇懸浮紅細胞。但在以下情形宜選擇洗滌紅細胞：①患者體內存在血漿蛋白抗體，特別是抗-IgA;②患者具有輸血后發(fā)生嚴重過敏反應的病史。

(4)劑量及用法：劑量視病情而定，成人可按輸注1單位紅細胞(我國規(guī)定200ml全血制成的紅細胞為1個單位)可提升Hb5g/L估算。對于慢性貧血患者的輸血應注意兩點：

①應根據(jù)患者缺氧癥狀的程度，參考Hb水平，確定紅細胞輸注劑量;②慢性貧血患者如果輸注液體量過多或過快，容易引發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫

2.止血功能異常

(1)血小板數(shù)量減少或功能障礙。

1)血小板輸注的適應證：①骨髓造血功能衰竭(因疾病、化療或放療所致)：血小板減少所致的活動性出血，是治療性血小板輸注的適應證。

血小板計數(shù)>50×10 9 /L，—般不需輸注 ;

血小板計數(shù)>10×10 9 /L，盡快 輸注血小板以防止顱內出血;

血小板計數(shù)(10～50)×109/L之間，可考慮輸注。

②手術患者的預防性輸注

血小板計數(shù)>100×109/L，一般不需輸注;

血小板計數(shù)>50×109/L，考試慮輸注;

血小板計數(shù)(50～100)×109/L，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注。

③血小板功能障礙。

④大量輸血：當紅細胞輸注量大約相當于2倍血容量以上時，血小板計數(shù)可降至50×109/L以下。

⑤自身免疫性血小板減少癥。

2)血小板輸注的禁忌證：

①血栓性血小板減少性紫癜 ：除非患者發(fā)生出血且可能危及生命，否則禁止輸注血小板，因為血小板輸注可促進血栓形成，使病情惡化;

②肝素引起的血小板減少癥：該病癥是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴重血栓形成，因此禁止輸注血小板，因為會導致急性動脈血栓形成。

3)劑量及用法：每次輸注血小板時，應足量輸注。

(2)凝血因子異常：先天性凝血因子異常以血友病zui為多見，我國以甲型血友病多見，其病因是先天性缺乏凝血因子Ⅷ。

適應證：

①血栓性血小板減少性紫癜 ;

②單個凝血因子缺乏(僅適用于無濃縮或重組凝血因子制劑可用時);

③多種凝血因子缺乏，如肝病患者獲得性凝血功能障礙;

④太量失血或輸血引起的凝血功能障礙;

⑤口服抗凝劑過量引起的出血;

⑥抗凝血酶DI缺乏;

⑦DIC消耗性低凝期。

劑量及用法：首次劑量為(10～15)ml/kg體重，維持劑量為(5～10)ml/kg體重。

3)冷沉淀適應證：

①遺傳性或獲得性纖維蛋白原缺乏或者功能障礙;

②作為濃縮或重組凝血因子制劑的替代品，用于治療遺傳性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子XⅢ)缺乏癥。

4)冷沉淀劑量及用法：常用劑量為(2～3)單位/10kg體重。

五、血液保護的主要措施

(1)嚴格掌握輸血適應證。

(2)減少失血：減少手術中不必要的出血是減少異體輸血的關鍵措施。完善、徹底的外科止血是減少手術失血的關鍵。

(3)自體輸血

1)儲存式自體輸血：術前一定時間采集患者自體的血液進行保存，在手術期間輸用。只要患者身體一般情況好，Hb>110g/L或Hct>0.33，行擇期手術。

2)急性等容血液稀釋：在麻醉后、發(fā)生大量出血的手術步驟開始前，抽取患者一定量自體血液，保存?zhèn)溆茫瑫r輸入膠體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，Hct降低，手術出血時血液的有形成分丟失減少?；颊呱眢w一般情況好，Hb≥110g/L(Hct≥0.33)，估計術中有大量失血，可考慮。

3)回收式自體輸血：血液回收是指用血液回收裝置，將非感染性手術和非惡性腫瘤手術患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。

【練習題】男性，35歲。體重75kg。因陳舊性股骨干骨折入院手術治療。查體：P85次/分，BP125/80mmHg，一般狀況良好，心肺無異常。實驗室檢查：Hb130g/L。凝血功能檢查結果正常，肝腎功能正常，如果手術中出血，下列輸血方案中不的是

A.輸注異體紅細胞和新鮮冰凍血漿

B.術后回收式自身輸血

C.術前貯存式自身輸血

D.術中回購式的自身輸血

E.急性等容血液稀釋

『正確答案』A

『答案解析』此題中患者身體狀況良好，做為的是自體輸血，所以A選項異體不。

(4)血液保護藥物的應用：主要有：

①術前使用促紅細胞生成素或維生素K;

②預防性應用抗纖溶藥(6-氨基己酸、抑肽酶);

③重組因子Ⅶ激活物(rFⅦa)對于難治性、非外科手術所能控制、傳統(tǒng)止血措施失敗的大出血是一種選擇。

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