2019年臨床助理醫(yī)師正在接受嚴(yán)格審查。為了幫助參加2019年臨床助理醫(yī)師評(píng)審的考生順利通過，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編收集了2019年臨床助理醫(yī)師運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的考點(diǎn)：第三章，希望對(duì)大家有所幫助!

下肢骨折

1.股骨頸骨折

(1)解剖學(xué)

(2)分類

(3)臨床表現(xiàn)

(4)診斷

(5)治療

2.股骨轉(zhuǎn)子間骨折

(1)分類

(2)臨床表現(xiàn)

(3)治療

3.股骨干骨折

(1)臨床表現(xiàn)

(2)診斷

(3)治療

4.脛骨平臺(tái)骨折

(1)分類

(2)處理

5.脛腓骨骨折

(1)解剖

(2)并發(fā)癥

(3)治療

第一例股骨頸骨折

一、解剖學(xué)

股骨頸軸角形成于股骨頸長軸與股骨干縱軸之間，平均127(兒童為成人)。頸軸角變大就是髖外翻，變小就是髖內(nèi)翻。

股骨頸前角12~15，稱為前傾角(兒童略大于成人)。復(fù)位和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中要注意這個(gè)角度的存在。

二、分類

1.根據(jù)骨折線部位分類

2.根據(jù)x光性能分類

(1)內(nèi)收骨折：Pauwels角(遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角)為50。

由于斷口接觸較少，容易再次移位，屬于不穩(wěn)定斷裂。

鮑維爾角越大，斷裂端的剪切力越大，斷裂越不穩(wěn)定。

(2)外展骨折：Pauwels角30。由于斷口接觸多，剪切力小，不易再次移動(dòng)，屬于穩(wěn)定斷裂。

但如果處理不當(dāng)，如過度牽引、外旋、內(nèi)收或過早負(fù)重，也會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定骨折。

【記憶思路】“不怕外展，不怕內(nèi)收”。

內(nèi)收——大于50——且不穩(wěn)定;

外展——小于30——，穩(wěn)定。

[保羅角快速記憶]

打我內(nèi)部，不穩(wěn)定，外面大三。

3.按位移程度分類(花園分類)[簡單]。

(1)不完全骨折：保留了骨骼的完整性，只出現(xiàn)裂縫。

(2)骨折完全，無移位。

(3)完全骨折，部分移位，股骨頭與股骨頸接觸。

(4)完全移位骨折。

三、臨床表現(xiàn)

1.中老年人，有跌打損傷史，損傷后臀部疼痛，下肢活動(dòng)受限，大多不能站立行走。

少數(shù)人受傷后可以立即行走而不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，但幾天后臀部疼痛逐漸加重，甚至不能行走，說明受傷時(shí)是穩(wěn)定骨折，然后發(fā)展為不穩(wěn)定骨折。

2.患肢有外旋畸形，一般在45~60之間。

3.患髖關(guān)節(jié)壓痛和下肢軸向叩診痛。

4.患肢縮短[重點(diǎn)難點(diǎn)]

(1)布萊恩特三角：仰臥位，從髂前上棘水平畫一條垂直線，然后從大轉(zhuǎn)子與髂前上棘之間的垂直線畫一條水平線，形成布萊恩特三角。

股骨頸骨折時(shí)，——布賴恩特三角底邊比健康側(cè)短。

(2)內(nèi)拉通線：仰臥位時(shí)，髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間所畫的線為內(nèi)拉通線。

正常：大轉(zhuǎn)子在這條線上;

股骨頸骨折，——股骨轉(zhuǎn)子上移至內(nèi)拉通線以上。

四、待遇

1.非手術(shù)治療的特點(diǎn)——:股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率低于手術(shù)治療，且不進(jìn)一步加重血供的破壞。

(1)適應(yīng)癥：

穩(wěn)定骨折：外展或嵌入性骨折，無明顯移位;

年紀(jì)太大身體條件不好的;

并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、腎、肝功能障礙。

(2)方法：

穿防旋轉(zhuǎn)鞋，臥床6-8周。

3個(gè)月后，你可以逐漸將拐杖扶到地上。

2.外科療法

(1)手術(shù)適應(yīng)癥：

①青少年;

②65歲以上老人股骨頭下型骨折;

③有移位的和內(nèi)收型(不怕外展怕內(nèi)收)骨折;

④陳舊性骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭缺血壞死或合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。

移位和內(nèi)收骨折

Ⅰ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折，累及股骨力矩和位移，常伴有股骨轉(zhuǎn)子間骨折;

Ⅱ型：大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的突然骨折;

Ⅲ型：節(jié)段間內(nèi)翻骨折，骨折線由內(nèi)向上外傾斜，伴有小轉(zhuǎn)子骨折和股骨力矩破壞。

在股骨距離——處，股骨小轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的增厚持續(xù)到股骨頸以下

臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、腫脹、瘀斑，下肢不能活動(dòng)。

檢查：股骨轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋明顯畸形，達(dá)90，軸向叩診疼痛。測量可以發(fā)現(xiàn)下肢短縮。

x線——確診。

鑒別診斷——很重要!強(qiáng)烈的味道

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨頸骨折

臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹和瘀斑

臀部腫脹和瘀斑，壓痛

畸形部位

外旋明顯，可達(dá)90

外旋

體檢

大轉(zhuǎn)子在奈拉頓線上方向上移動(dòng)

科比三角的底邊比健康邊短

第三，待遇

1.非手術(shù)——例患者需要長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，提倡早期手術(shù)。

2.——手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。

第三節(jié)股骨干骨折

一、并發(fā)癥—丙二醛sh;多見于股骨干下1/3骨折。

1.短縮畸形：

遠(yuǎn)折端——向后方移位;

近折端——向前上移位——股前、外、內(nèi)的肌肉牽拉的合力。

2.損傷血管及神經(jīng)：由于遠(yuǎn)折端向后移位，可能損傷腘動(dòng)脈、腘靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。

二、治療

1.非手術(shù)方法——適用于比較穩(wěn)定的股骨干骨折。

(1)兒童：手法復(fù)位，小夾板固定，皮膚牽引維持。較小的成角畸形及2cm以內(nèi)的重疊是可以接受的。

3歲以下兒童：垂直懸吊皮膚牽引。

(2)成人：脛骨結(jié)節(jié)或股骨干髁上持續(xù)骨牽引8～10周。

2.手術(shù)療法

(1)手術(shù)指征：

①非手術(shù)治療失敗;

②同一肢體或其他部位有多處骨折;

③伴有血管神經(jīng)損傷;

④老年人骨折不宜長期臥床者;

⑤陳舊性骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合;

⑥無污染或污染很輕的開放性骨折。

(2)手術(shù)方法：切開復(fù)位，鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

第四節(jié)脛骨平臺(tái)骨折的分型與治療

【補(bǔ)充】什么是脛骨平臺(tái)?——脛骨上端與股骨下端接觸的面。

脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后期常遺留骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

【難點(diǎn)攻關(guān)】

1.單純脛骨外髁劈裂骨折

2.外髁劈裂合并平臺(tái)塌陷骨折

3.單純平臺(tái)中央塌陷骨折

4.內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折

5.脛骨內(nèi)外髁骨折

6.脛骨平臺(tái)骨折，同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折

治療

1.單純脛骨外髁劈裂骨折

A.無明顯移位——下肢石膏托固定4～6周。

B.明顯移位——切開復(fù)位內(nèi)固定。

2.外髁劈裂合并平臺(tái)塌陷骨折

切開復(fù)位，同時(shí)植骨，內(nèi)固定

3.單純平臺(tái)中央塌陷骨折

A.塌陷<1cm——石膏固定4-6周。

B.>1cm或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者——手術(shù)切開復(fù)位，植骨。

4.內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折

A.無移位——石膏固定4～6周。

B.伴有骨折塌陷及合并交叉韌帶損傷——切開復(fù)位，植骨。

5.脛骨內(nèi)外髁骨折

不穩(wěn)定骨折——切開復(fù)位內(nèi)固定

6.脛骨平臺(tái)骨折，同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折

第五節(jié)脛腓骨骨折

一、解剖概要及并發(fā)癥(極其重要!)

脛骨中上段橫切面是三棱形，而中下1/3交界處變成四方形，二者移行交界處是骨折的好發(fā)部位,由于脛骨前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故極易形成開放性骨折。

解剖

骨折并發(fā)癥(特別重要!)

脛骨

上1/3：腘動(dòng)脈在分出脛后動(dòng)脈后，穿過比目魚肌腱向下走行，此處血管固定。

小腿下段嚴(yán)重缺血或壞死

(脛后動(dòng)脈損傷)。

中1/3：小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個(gè)筋膜室。

骨筋膜室綜合征——肌肉缺血壞死，后期成纖維化，嚴(yán)重影響下肢功能

下1/3：供應(yīng)下1/3的血循環(huán)明顯減少。同時(shí)該處幾乎無肌肉附著，由遠(yuǎn)端獲得的血液供應(yīng)很少。

延遲愈合或不愈合

脛骨

脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面相互平行

若對(duì)位對(duì)線不良——?jiǎng)?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

腓骨

腓骨頸有腓總神經(jīng)經(jīng)過

腓骨頸有移位的骨折——腓總神經(jīng)損傷

【小結(jié)】脛腓骨骨折并發(fā)癥——簡化考試版TANG

骨折部位

并發(fā)癥

脛骨

上1/3

小腿下段嚴(yán)重缺血或壞死(脛后動(dòng)脈)

中1/3

骨筋膜室綜合征

下1/3

延遲愈合或不愈合

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

腓骨

腓總神經(jīng)損傷

二、治療

1.無移位——小夾板或石膏固定。

2.有移位的橫形或短斜形骨折——手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。

3.不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折——跟骨結(jié)節(jié)牽引(目的：克服短縮畸形),然后手法復(fù)位,小夾板固定。

4.切開復(fù)位內(nèi)固定——指征：

①手法復(fù)位失敗者;

②嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折;

③污染不重，受傷時(shí)間較短的開放性骨折。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

1.股骨頸頭下型骨折易并發(fā)()

A.缺血性骨壞死

B.創(chuàng)傷性骨化

C.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

D.坐骨神經(jīng)損傷

E.關(guān)節(jié)僵硬

【答案】A

2.穩(wěn)定型股骨頸骨折是()

A.頭下骨折

B.基底骨折

C.經(jīng)頸骨折

D.內(nèi)收骨折

E.外展骨折

【答案】E

3.女性，65歲，不慎摔倒，左髖部著地，當(dāng)即左髖劇痛，不能站立，急診來院,檢查見左下肢縮短，外旋畸形。其可能的診斷是()

A.左髖關(guān)節(jié)前脫位

B.左髖關(guān)節(jié)后脫位

C.左髖關(guān)節(jié)中心脫位

D.左股骨頸骨折

E.左股骨干骨折

【答案】D

4.股骨頭的主要血液供應(yīng)來源是()

A.旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支

B.閉孔動(dòng)脈

C.股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支

D.圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈

E.陰部內(nèi)、外動(dòng)脈

【答案】A

5.脛骨中下1/3交界處易骨折，其主要原因是()

A.脛骨形狀有棱角

B.易受直接或間接暴力

C.位于皮下軟組織少

D.負(fù)重量較大

E.骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變移行處

【答案】E

6.男，40歲，脛骨中1/3骨折，zui容易發(fā)生的并發(fā)癥是()

A.腘動(dòng)靜脈受壓

B.骨筋膜室綜合征

C.腓總神經(jīng)損傷

D.膝關(guān)節(jié)僵硬

E.骨折延遲愈合

【答案】B

7.男性，42歲，因車禍右小腿受傷，經(jīng)拍X線片，診斷為右脛骨中下1/3交界處斜行骨折，其易發(fā)生()

A.骨筋膜室綜合征

B.脂肪栓塞

C.延遲愈合或不愈合

D.血管損傷

E.神經(jīng)損傷

【答案】C

8.股骨頸骨折的體征不包括下列哪項(xiàng)()

A.患髖軸向叩痛

B.患肢短縮

C.大轉(zhuǎn)子突出

D.患肢常有外旋畸形

三角底邊延長

【答案】E

9.關(guān)于股骨干骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定的明確指征敘述不正確的是()

A.非手術(shù)治療失敗

B.伴有多發(fā)性損傷

C.老年人不宜臥床過久者

D.粉碎性骨折

E.3歲以內(nèi)兒童

【答案】E

10.女，56歲，下樓梯時(shí)跌倒，左髖部劇烈疼痛，不能活動(dòng)。經(jīng)x線片檢查見左股骨頸骨折，但斷端相互嵌插，無明顯移位,測Pauwels角<30°，較好的治療措施是()

A.植骨或血管移植術(shù)

B.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

C.轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)

D.切開復(fù)位內(nèi)固定

E.持續(xù)皮牽引6～8周

【答案】E

(11～12共用題干)

一臀位娩出嬰兒，生后發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹、縮短畸形，并有異常活動(dòng)。

11.為確定診斷的檢查是()

A.X線片

B.出凝血時(shí)間

C.血常規(guī)

D.CT

【答案】A

12.如經(jīng)檢查診斷為左股骨干骨折，其的治療方法應(yīng)該是()

A.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)

B.蛙位石膏外固定

C.垂直懸吊牽引

D.手法復(fù)位，小夾板外固定

E.將傷肢用繃帶固定于胸腹部

【答案】E

(13～14共用題干)

老年男性，不慎摔倒，右髖部先著地，傷后感到髖部疼痛，不能行走，檢查發(fā)現(xiàn)右下肢外旋，肢體短縮。

可能的診斷是()

A.股骨干骨折

B.股骨粗隆間骨折

C.股骨頸骨折

D.髖關(guān)節(jié)脫位

E.髖臼骨折

【答案】B

【解析】老年人常見的髖部骨折是股骨頸或粗隆間骨折，都出現(xiàn)肢體外旋、短縮，有時(shí)股骨頸骨折后能夠行走。

14.目前治療常選()

A.臥床休息，等待自然愈合

B.皮牽引治療

C.手術(shù)治療

D.骨牽引治療

E.以上都不是

【答案】C

(15～16共用備選答案)

A.易發(fā)生肱動(dòng)脈損傷

B.易發(fā)生腘動(dòng)脈損傷

C.易發(fā)生缺血性骨壞死

D.易發(fā)生橈神經(jīng)損傷

E.易發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷

15.股骨頸骨折

【答案】C

16.髖關(guān)節(jié)后脫位

【答案】E

以上是關(guān)于2019臨床助理醫(yī)師運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)考點(diǎn)：第三章。更多關(guān)于2019臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師復(fù)習(xí)和資料，詳情關(guān)注臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試欄目!

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