臨床助理醫(yī)師考試外科本質(zhì)考試現(xiàn)場：肝性腦病的病因和誘因，相信是考生關(guān)心的問題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

肝性腦病

病因和誘因

1.神經(jīng)毒素理論氨是導(dǎo)致肝性腦病的最重要的神經(jīng)毒素。

(1)機(jī)體清除氨的途徑：大部分：肝臟中的尿素；腦、肝、腎利用和消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；腎臟排泄(以尿素和NH4+的形式)；從肺部呼出少量。

(2)血氨升高的原因：氨生成過多，代謝清除過少。

(3)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：干擾腦細(xì)胞的三羧酸循環(huán)，降低腦細(xì)胞內(nèi)高能磷酸化合物的濃度，使腦能量供應(yīng)不足。

(4)血氨的形成來自腸道、腎臟和骨骼肌。胃腸道每天能產(chǎn)生4 g的氨：尿素大部分是腸道細(xì)菌脲酶分解產(chǎn)生的；食物中的小部分蛋白質(zhì)被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解。腸道吸收氨的主要形式是非離子氨(NH3)，其吸收率遠(yuǎn)高于離子銨(NH4+)。游離NH3有毒，可通過血腦屏障。NH3與NH4+的轉(zhuǎn)化受pH梯度影響：pH<6時，NH3從血液轉(zhuǎn)移到腸腔，隨糞便排出；結(jié)腸pH>6時，NH3擴(kuò)散到血液中。

(5)與氨中毒有關(guān)的因素1)低鉀性堿中毒。

2)過量攝入含氮食物、藥物或上消化道出血：腸道氨生成增加。

3)低血容量和缺氧：血氨升高。

4)便秘：氨、胺等有毒衍生物與結(jié)腸黏膜接觸時間延長，增加吸收。

5)感染：產(chǎn)氨量增加。

6)低血糖：大腦脫氨活動停滯。

7)其他：鎮(zhèn)靜催眠劑可以直接抑制大腦和呼吸中樞缺氧。麻醉和手術(shù)會增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。

2.神經(jīng)遞質(zhì)、假神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸、錳離子等的變化。

【敲黑板】肝性腦病誘因唐鉀配方低糖低血量。如果你吃得太好，你會便秘。如果感染了，就會盲目使用鎮(zhèn)靜劑。

2.臨床表現(xiàn)

3.輔助考試

1.血氨慢性升高，急性正常。

2.腦電圖—典型變化減慢了節(jié)奏。、相呈波或三相波，每秒4~7次；昏迷中出現(xiàn)高振幅波，<4次/秒。

3.智力測試方法簡單，不需要特殊設(shè)備。

4.影像學(xué)檢查(頭部CT或MRI):急性—腦水腫；慢性—腦萎縮。

4.診斷

嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)的建立。

肝性腦病的誘因。

精神障礙、嗜睡或昏迷可導(dǎo)致?lián)湟碚痤潯?br/>
反映肝功能的血液生化指標(biāo)明顯異常和/或血氨升高。

異常腦電圖或智力測驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查等。

5.治療原則

1.肝性腦病的早期識別和誘因的清除(重要！

(1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制蛋白質(zhì)攝入，但保證熱能供應(yīng)。一期：發(fā)病前幾天蛋白質(zhì)限制在<20g/d；二期：禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)；清醒后蛋白質(zhì)的攝入量逐漸增加到1g/(kgd)，植物蛋白——更傾向于多吃豆腐少吃肉。

腦病——肉蛋白>乳蛋白>植物蛋白。

(2)慎用鎮(zhèn)靜劑：禁用巴比妥類和阿片類藥物(補充TANG，也禁用苯二氮卓類)。如有躁狂癥狀，可嘗試異丙嗪等抗組胺藥(TANG補充：也可使用撲爾敏)。

(3)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡：低鉀中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病，利尿劑用量不宜過大。

(4)止血，消除腸積血(上消化道出血是重要誘因)。

2.戒毒

3.重癥監(jiān)護(hù)

(1)保護(hù)大腦

肝移植后的終末期肝病。嚴(yán)重和難治性肝性腦病。肝性腦病發(fā)病機(jī)制的其他理論

1.神經(jīng)遞質(zhì)變化理論大腦神經(jīng)元表面的-氨基丁酸(GABA)受體與苯二氮卓(BZ)受體和巴比妥受體緊密相連，形成GABA/BZ復(fù)合體。激活復(fù)合體中的任何受體都可以使Cl-流入，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。

2.虛假神經(jīng)遞質(zhì)理論虛假神經(jīng)遞質(zhì)——替代正常神經(jīng)遞質(zhì)。

【唐補充詳情】健康食品中的芳香族氨基酸是由腸道細(xì)菌脫羧酶作用產(chǎn)生的苯乙胺和酪胺(經(jīng)肝臟清除)。肝功能衰竭時，肝臟清除酪胺和苯乙胺的能力下降，進(jìn)入腦組織的-羥基酪胺和苯乙胺結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但沖動傳遞功能較弱/不存在“假”。

3.色氨酸理論正常：色氨酸與白蛋白結(jié)合，難以通過血腦屏障。肝病——白蛋白合成減少——游離色氨酸增加，5-HT和5-羥基吲哚乙酸(抑制性神經(jīng)遞質(zhì))可通過血腦屏障——在腦內(nèi)代謝。

4.在錳肝病中，錳離子不能正常從肝臟分泌到膽道，沉積在腦中損傷腦組織，影響其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙。

【經(jīng)典例1】肝性腦病的腦毒物主要是

a.尿素

b.NH3

c.NH4

d.谷氨酰胺

e.胺

[經(jīng)典例2]前驅(qū)期肝性腦病主要表現(xiàn)為

a.巴賓斯基征陽性

b.計算能力下降

c.定向運動喪失

d.性格改變

e.生理反射亢進(jìn)

[經(jīng)典例3]男，55歲。肝硬化有5年病史。近期腹痛腹脹低燒冷漠嗜睡。診斷認(rèn)為是肝性腦病，最有助于診斷的體征是

a.腱陣攣

b.腱反射亢進(jìn)

c.腹壁反射消失

d.撲翼震顫

e.巴賓斯基征陽性

[經(jīng)典例4]慢性肝病患者，血氨升高導(dǎo)致肝性腦病的機(jī)制是

a.干擾腦蛋白代謝

b.干擾腦脂肪代謝

c.干擾腦微量元素代謝

d.干擾腦水鹽代謝

e.干擾腦能量代謝

[經(jīng)典例5]肝性腦病患者可以采取以下哪些解決方案？

a.肥皂水

b.稀醋酸

c.地塞米松

d.谷氨酸鉀

e.碳酸氫鈉

[經(jīng)典例6]關(guān)于肝臟48歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化6年。3天前與朋友聚餐時出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，量約100ml。患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等。經(jīng)輸血、補液和應(yīng)用止血藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，血壓和心率恢復(fù)正常。1天前出現(xiàn)睡眠障礙，并出現(xiàn)幻聽和言語不清，化驗示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

（1）患者首先考慮診斷為

A.尿毒癥

B.腦血管意外

C.乙型腦炎

D.糖尿病酮癥酸中毒

E.肝性腦病（

2）的治療方案是

A.抗生素治療

B.應(yīng)用降氨藥物

C.胰島素治療

D.血液透析治療

E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物

（3）該患者嘔血的主要原因最可能是

A.胃癌

B.胃潰瘍

C.十二指腸潰瘍

D.食管靜脈曲張破裂

E.胃黏膜病變

（4）為明確出血原因最好行下列哪項檢查

A.鋇餐透視

B.吞線試驗

C.胃鏡檢查

D.腹部B超

E.腹部CT

【經(jīng)典例題8】（共用選項題）

A.減少腸道內(nèi)氨的形成和吸收

B.糾正氨基酸不平衡

C.糾正酸堿平衡紊亂

D.糾正電解質(zhì)紊亂

E.降低門靜脈壓力

（1）肝性腦病口服乳果糖的主要作用機(jī)制是

（2）肝性腦病注射支鏈氨基酸的主要作用機(jī)制是

［參考答案］1.B；2.D；3.D；4.E；5.B；6.B；7.E、B、D、C；8.A；B

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