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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析心血管系統(tǒng)之心律失常

(一)期前收縮

概念

期前收縮亦稱過(guò)早搏動(dòng)、期外收縮，簡(jiǎn)稱早搏。是一種提早的異位心搏。按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性最多見(jiàn)，其次為房性，竇性過(guò)早搏動(dòng)罕見(jiàn)。過(guò)早搏動(dòng)是常見(jiàn)的異位心律?？砂l(fā)生在竇性或異位性(如心房顫動(dòng))心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。

病因

過(guò)早搏動(dòng)可發(fā)生于正常人。但心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動(dòng)、神經(jīng)緊張、疲勞、消化不良、過(guò)度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發(fā)作，亦可無(wú)明顯誘因，洋地黃、鋇劑、奎尼丁、擬交感神經(jīng)類藥物、氯仿、環(huán)丙烷麻醉藥等毒性作用，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病變、心臟病、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、二尖瓣脫垂等常易發(fā)生過(guò)早搏動(dòng)。

診斷依據(jù)及鑒別診斷

1.病史、癥狀由于患者的敏感性不同，可無(wú)明顯不適或僅感心悸、心前區(qū)不適或心臟停跳感。'高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病病史的詢問(wèn)有助了解早搏原因指導(dǎo)治療，注意詢問(wèn)近期內(nèi)有無(wú)感冒、發(fā)熱、腹瀉病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判斷。洋地黃類藥物、抗心律失常藥物及利尿劑的應(yīng)用有時(shí)會(huì)誘發(fā)早搏的發(fā)生。

2.體檢發(fā)現(xiàn)除原有基礎(chǔ)心臟病的陽(yáng)性體征外，心臟聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心跳，其后有一較長(zhǎng)的間歇(代償間歇)，提早出現(xiàn)的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱，可伴有該次脈搏的減弱或消失。

3.輔助檢查心電圖對(duì)早搏有診斷意義：過(guò)早搏動(dòng)的共同心電圖特征為較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群。

進(jìn)一步檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可詳細(xì)記錄早搏發(fā)生的多少，發(fā)生的規(guī)律，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學(xué)檢查。心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心肌病和部分冠心病患者。長(zhǎng)期服用利尿劑和懷疑洋地黃中毒者應(yīng)測(cè)定血電解質(zhì)，必要時(shí)測(cè)定血洋地黃濃度。懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)的應(yīng)檢查甲狀腺功能。

治療

應(yīng)參考有無(wú)器質(zhì)性心臟病，是否影響心排血量以及發(fā)展成為嚴(yán)重心律失常的可能性而決定治療原則。

無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過(guò)早搏動(dòng)，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過(guò)度、情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過(guò)早搏動(dòng)可試用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑。

頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因，給予相應(yīng)的病因和誘因治療，同時(shí)正確識(shí)別其潛在致命可能，積極治療病因和對(duì)癥治療。

除病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，房性和房室交接處早搏大多選作用于心房和房室交接處的I a, I c, II,Ⅳ類藥，而室性早搏則多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。有潛在致命危險(xiǎn)的室性早搏常需緊急靜脈給藥，以Ib類為。急性心肌梗死初期仍常靜脈內(nèi)利多卡因。心肌梗死后若無(wú)禁忌，則常用β受體阻滯劑治療。

近年研究提示，抗心律失常有增加死亡率危險(xiǎn)。即使有心臟病患者控制室性過(guò)早搏動(dòng)，亦無(wú)證據(jù)證明使猝死率降低(除心肌梗死后用β受體阻滯劑外)。因此應(yīng)用抗心律失常藥應(yīng)權(quán)衡其利弊。國(guó)內(nèi)曾有非心肌梗死心律失?；颊?主要為過(guò)早搏動(dòng))較大系列多中心試驗(yàn)、較長(zhǎng)時(shí)期隨訪，室上性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪，室性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪、美西律治療具有一定療效，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟事件，但用藥過(guò)程中仍需密切隨訪監(jiān)測(cè)其效果和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。對(duì)有心功能不全者尤需謹(jǐn)慎。

(二)竇性心動(dòng)過(guò)速

概念

成人竇房結(jié)沖動(dòng)形成的速率超過(guò)每分鐘100次，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速，速率常在每分鐘101~160次之間。竇性心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始和終止時(shí)，其心率逐漸增快和減慢。

病因

健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張可引起心動(dòng)過(guò)速。酒、茶、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動(dòng)過(guò)速。在疾病狀態(tài)中常見(jiàn)的病因?yàn)榘l(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和心肌炎。

診斷

心電圖顯示竇性P波，P波速率超過(guò)每分鐘100次，P-R間期大于0.12s。

鑒別診斷

本病需與房性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別，其鑒別主要靠心電圖：

房性心動(dòng)過(guò)速，P波多低小而不清晰，P一P規(guī)則，心房率在160一280次/分之間。而竇性心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)是：

1.一系列規(guī)則而快速(100~200次/分)的竇性P波，頻率多不很快。

2. P波形態(tài)和方向與未發(fā)作時(shí)間竇性P波相同。

3.可有竇性期前收縮，其連結(jié)間期與發(fā)作心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始時(shí)連接間期相等，發(fā)作停止后的間歇可恰等于一個(gè)竇性周期或更長(zhǎng)。

鑒別要點(diǎn)在于房性者其P波與竇性心律的P波不同。

進(jìn)一步檢查

主要是尋找可以引起竇性心動(dòng)過(guò)速的疾病，如發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和心肌炎等。

治療

治療主要是針對(duì)病因，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑。

(三)竇性心動(dòng)過(guò)緩

概念

竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。

病因

竇性心動(dòng)過(guò)緩可見(jiàn)于健康的成人，尤其是運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)。其他原因?yàn)轱B內(nèi)壓增高、血鉀過(guò)高、甲狀腺功能減退、低溫、阻塞性黃疽，以及應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、普羅帕酮(心律平)、鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動(dòng)過(guò)緩可見(jiàn)于冠心病、急性心肌梗死(尤其多見(jiàn)于下壁心梗)、心肌炎、心肌病和病竇綜合征。

診斷

1.病史 應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)服用可以導(dǎo)致心率減慢的藥物，以及其他可以導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的疾病如上所述。

2.臨床表現(xiàn) 竇性心動(dòng)過(guò)緩如心率不低于每分鐘50次一般無(wú)癥狀。如心率低于每分鐘40次時(shí)常可引起心絞痛、心功能不全或暈厥等癥狀。

3.心電圖顯示竇性P波，P波速率低于每分鐘60, P-R間期大于0.12s。竇性心動(dòng)過(guò)緩常同時(shí)伴隨發(fā)生竇性心律不齊(即不同P一P間期的差異大于0. 12s)。

鑒別診斷

生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩與病變竇房結(jié)綜合征：先作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如竇性心率達(dá)到90次/分以上者，表示竇房結(jié)功能正常。如達(dá)不到90次/分以上者，需作阿托品試驗(yàn)，即以阿托品2.0mg靜脈注射，注射3、5、10、15、20及30min復(fù)查心電圖。如復(fù)查中竇性心率大于90次/分以上者，則不像病竇綜合征。如心率達(dá)不到90次/分以上，進(jìn)一步作心房起搏試驗(yàn)，如竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SRT)大于2. Os或竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間大于120 ms者，則為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

進(jìn)一步檢查

1. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可詳細(xì)記錄24小時(shí)總心搏數(shù)的多少，心率變化的規(guī)律以及治療效果等，進(jìn)一步明確竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷。同時(shí)如果患者有相應(yīng)的癥狀，可以明確引起癥狀的心律失常。

2.尋找可以引起竇性心動(dòng)過(guò)緩的病因如顱內(nèi)壓增高、血鉀過(guò)高、甲狀腺功能減退、心肌炎、心肌病等。

3.如懷疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng)進(jìn)一步行阿托品試驗(yàn)、心房食道調(diào)搏試驗(yàn)等。

治療

1.竇性心動(dòng)過(guò)緩如心率不低于每分鐘50次，無(wú)癥狀者，無(wú)需治療。

2.如心率低于每分鐘40次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物(如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素);但長(zhǎng)期應(yīng)用往往效果不確實(shí)，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，故考試慮心臟起搏器。

3、顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者可考慮安裝人工心臟起搏器。

4、原發(fā)病治療及對(duì)癥、支持治療。

(四)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

概述

多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)為突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動(dòng)力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識(shí)喪失。

診斷

1.病史、癥狀 癥狀突發(fā)突止，可由運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，多有反復(fù)發(fā)作史。病史應(yīng)詢問(wèn)以往是否進(jìn)行過(guò)心電圖檢查，結(jié)果如何，非發(fā)作期的心電圖表現(xiàn)，是否應(yīng)用過(guò)維拉帕米(異搏定)、西地蘭等藥物，以及療效如何。

2.體檢發(fā)現(xiàn) 發(fā)作時(shí)心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無(wú)心臟雜音，血壓正?；蛏缘?。

3.輔助檢查心電圖檢查可確診，QRS波呈室上形，快而整齊，房室折返(含顯性和隱性預(yù)激綜合征)者多在QRS波后見(jiàn)到逆行的P波，而房室結(jié)折返性室上速者QRS波后無(wú)P波，當(dāng)預(yù)激綜合征旁道前傳或室上速伴有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)心動(dòng)過(guò)速的QRS波寬大畸形。食道調(diào)搏在多數(shù)患者能誘發(fā)室上速，明確診斷，并可初步分型。

鑒別診斷

預(yù)激綜合征旁道前傳的室上速或室上速伴有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。

治療

無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：

刺激腭垂(懸雍垂)誘發(fā)惡心嘔吐;

深吸氣后屏氣(Valsalva法)，如無(wú)專業(yè)人員指導(dǎo)不建議行頸動(dòng)脈竇按摩和壓迫眼球。

無(wú)心力衰竭者異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)可追加，一般總量不超過(guò)15mg,有心力衰竭者西地蘭，首劑0. 4mg，稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)2小時(shí)后追加0. 2mg, 24小時(shí)總量不超過(guò)1. 2mg?？焖凫o推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75 mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏。

伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或上述方法無(wú)效時(shí)可選用同步直流電復(fù)律，能量在100一200J為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融能有效根除陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。

(五)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

概述

絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，特別是冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少數(shù)見(jiàn)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者，由于室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，應(yīng)快速謹(jǐn)慎處理。

診斷

1.病史、癥狀 室速多突然發(fā)作，患者感明顯的心慌胸悶，可在室性早搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，當(dāng)心率>200次/分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時(shí)可有心絞痛、急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)阿斯綜合征、猝死。既往有心臟疾病史和室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時(shí)間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強(qiáng)心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時(shí)可幫助尋找室速發(fā)生的原因。

2.體檢發(fā)現(xiàn) 短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽(tīng)診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率>200次/分者可半有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說(shuō)明患者病情危急，需要緊急處理。

3.輔助檢查 心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無(wú)關(guān)，有時(shí)可見(jiàn)到心室?jiàn)Z獲和室性融合波。

鑒別診斷

應(yīng)與預(yù)激綜合征旁道前傳或伴有束支傳導(dǎo)阻滯的室上速相鑒別。

進(jìn)一步檢查

1.如懷疑電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死應(yīng)化驗(yàn)血鉀、心肌酶等;必要時(shí)應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影以明確有無(wú)急性心梗。

2.發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于診斷。

3.心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病如冠心病、心肌病。

治療

1.急性發(fā)作的處理 室性心動(dòng)過(guò)速能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，必須得到及時(shí)糾正，絕大多數(shù)應(yīng)入院治療。藥物治療利多卡因，50~100mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)可重復(fù)使用，起效后以1~4mg/min靜滴維持，也可選用普羅帕酮(心律平)75 mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點(diǎn)滴維持。存在明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300J為佳。同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病和補(bǔ)充血鉀。

2.發(fā)作的預(yù)防 預(yù)防發(fā)作時(shí)可靜脈點(diǎn)滴利多卡因，口服美西律(慢心律)450~800mg/d，或心律平450~800mg/d，胺碘酮200~600mg/d。有效的原發(fā)病治療和維持血鉀正常對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的預(yù)防有幫助。

(六)室顫

概述

室顫是一種最惡性的心律紊亂，是心臟停跳、完全喪失泵功能前的表現(xiàn)，此時(shí)心臟出現(xiàn)了多灶性、無(wú)規(guī)律的局部興奮，而喪失了整體規(guī)律的電活動(dòng)。

診斷依據(jù)

心電圖可見(jiàn)QRS一T波群完全消失，取而代之以振幅、間隔均無(wú)規(guī)律的心室除極波形，頻率200-500次/分。室顫一旦發(fā)生，患者迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征(即Adrms一stokes綜合征)。表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時(shí)聽(tīng)不到心音，也無(wú)脈搏。

鑒別診斷

室顫根據(jù)其心電圖表現(xiàn)可以迅速作出判斷，需要馬上開(kāi)始電轉(zhuǎn)復(fù)及心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)。

治療原則

在室顫發(fā)生后，需盡快建立有效的呼吸通道，靜脈輸液通道，心電圖監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備體外除顫開(kāi)始除顫，2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇(CPR)和心血管急癥監(jiān)護(hù)(ECC)指南：應(yīng)用雙相平面指數(shù)波型除顫器，輸出150一200J電能進(jìn)行首次除顫;若應(yīng)用直線雙相波型除顫器，則輸出電能以120J為宜。如仍應(yīng)用單相除顫器，則每次電擊輸出電能為360J。對(duì)兒童患者，建議首次電擊使用2J/kg電能，此電能對(duì)單相或雙相除顫器均適用;若有些第二次及再次雙相電擊，則建議使用相同或較大電能(2~4J/kg)。某些抗心律失常藥物如溴芐胺、利多卡因和異丙腎上腺素可以降低除顫閾值可以應(yīng)用，并且同時(shí)應(yīng)當(dāng)糾正其他可能的代謝及電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等異常情況。

(七)房顫

概述

房顫分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性和性房顫。陣發(fā)性房顫可見(jiàn)于正常人情緒激動(dòng)、酒精中毒、大量運(yùn)動(dòng)后等。持續(xù)性房顫多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病如COPD、高血壓、冠心病等。房顫的發(fā)生主要由于一個(gè)或數(shù)個(gè)快速除極興奮灶的自律性增高及一個(gè)或數(shù)個(gè)環(huán)路的折返造成的。

診斷依據(jù)

患者可表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥。房顫伴血栓形成可出現(xiàn)腦卒中的表現(xiàn)。心臟聽(tīng)診可及第一心音強(qiáng)弱不等、心律不齊。心電圖表現(xiàn)為P波消失，波形與振幅變化不定，稱為f波，頻率350~600次/分，心室率不齊。

鑒別診斷

當(dāng)持續(xù)性或性房顫患者R一R間期變得規(guī)律考試慮是否出現(xiàn)：高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)率、房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速。房顫伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)需要和房室交界性異搏鑒別。房顫患者出現(xiàn)持續(xù)的不規(guī)則寬QRS心動(dòng)過(guò)速表明可能存在旁路差傳或束支傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)極快的心室率表明AF可能伴預(yù)激或發(fā)生室速。

進(jìn)一步檢查

需要進(jìn)一步明確房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素。超聲心動(dòng)有助于了解心臟形態(tài)功能，是否存在瓣膜疾病、心包疾病等。甲狀腺功能的檢查往往是必要的。

治療原則

三點(diǎn)：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

減輕癥狀是有效控制發(fā)作時(shí)的心室率，西地蘭0.2~0. 4mg稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時(shí)禁用。亦可選用胺碘酮150mg或心律平70mg稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時(shí)可口服地高辛0. 125~0.25mg/d，或胺碘酮200~600mg/d，控制心室率在70~90次/分。新近發(fā)生的房撲或房顫(

房顫患者的抗凝需要評(píng)價(jià)患者的危險(xiǎn)程度制定合理安全有效的抗凝方案，在低度危險(xiǎn)的患者應(yīng)用阿司匹林100mg/d即可，在合并有中風(fēng)、二尖瓣狹窄等高?；颊咝枰獞?yīng)用華法林，監(jiān)測(cè)INR調(diào)整在2.0~3.0.

(八)房室傳導(dǎo)阻滯

概述

房室傳導(dǎo)阻滯是指興奮由心房經(jīng)房室交界、希氏束向心室傳導(dǎo)的過(guò)程中，興奮異常延遲或阻斷的現(xiàn)象。常見(jiàn)于冠心病、高血壓、心肌浸潤(rùn)性疾病如淀粉樣變、風(fēng)濕性心臟病等。

診斷依據(jù)

根據(jù)心電圖特點(diǎn)分為：

1. I度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期≥0. 21s, P波后有QRS波。

2. II度房室傳導(dǎo)阻滯 指興奮傳導(dǎo)至心室的過(guò)程中既有傳導(dǎo)的延遲又有傳導(dǎo)的中斷，分為兩型：

莫氏I型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，R-R間期逐漸縮短直至P波不能下傳、QRS波脫落。

莫氏II型：P一R間期基本正常，傳導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)QSR的脫落。

III度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心房的興奮不能下傳，心房與心室均按照自己的固有頻率產(chǎn)生激動(dòng)，P波與QRS波無(wú)關(guān)。

鑒別診斷

根據(jù)心電圖特征基本可以明確診斷。

治療原則

根據(jù)病因進(jìn)行治療十分重要，如急性下壁心肌缺血的患者常出現(xiàn)一過(guò)性的傳導(dǎo)阻滯，針對(duì)治療后1一2周大多可以恢復(fù)。阿托品和異丙腎上腺素在急性的嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯可以靜脈應(yīng)用，但在有嚴(yán)重心肌缺血的患者后者不能應(yīng)用。對(duì)于莫氏II型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器，并根據(jù)情況考慮起搏器植人術(shù)。

(九)束支傳導(dǎo)阻滯

概述

希氏束在進(jìn)入心室后分為左束支和右束支分別支配左右心室。左束支又分為左前和左后分支。根據(jù)發(fā)生興奮傳導(dǎo)的障礙的部位可以分為右束支阻滯、左束支阻滯，后者又可以分為左前、左后分支阻滯。

診斷依據(jù)

心電圖特點(diǎn)如下：

1.完全性右束支阻滯：

QRS波群時(shí)有限≥0. 12s;

V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′或M型;I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時(shí)限)≥0.04s; aVR導(dǎo)呈QR型，R波寬且有切跡;V1導(dǎo)R峰時(shí)間≥0. 05s;

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST壓低，T波倒置;I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。

QRS波群時(shí)限<0.12s時(shí)稱為不完全右束支阻滯。

2.完全性左束支阻滯QRS波群時(shí)限≥0.12s;V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型;I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬有切跡;V5、V6導(dǎo)R峰時(shí)間>0.06 s; ST-T方向和主波相反。

QRS波群時(shí)限<0. 12s時(shí)稱為不完全左束支阻滯。

3.左前分支阻滯

電軸左偏，一般在-40°~90°;

I、aVL呈qR波型，II、III、aVF呈rS波形，且RaVL>RI、SⅡ

4.左后分支阻滯平均電軸右偏，一般在+100°-120°;Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)為rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RⅢ特別高;QRS時(shí)限正常或稍增寬;ST-T改變。

鑒別診斷

在診斷分支阻滯時(shí)需要注意：左前分支阻滯可以掩蓋小范圍的下壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，肺氣腫、預(yù)激綜合征可以有類似左前分支阻滯的表現(xiàn)，高鉀血癥可以引起左前分支阻滯;類似左后分支阻滯的心電圖改變可以出現(xiàn)在健康年輕人、體型瘦長(zhǎng)者，以及肺氣腫、肺栓塞、右室肥厚以及側(cè)壁心肌梗死的患者。

治療原則

主要針對(duì)病因進(jìn)行治療。若左、右束支同時(shí)發(fā)生阻滯，則將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這是因?yàn)樾氖移鸩c(diǎn)的位置低，其頻率較慢，易致Adams-stoke，綜合征發(fā)作，考試慮及早安裝人工心臟起搏器。

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