已成功報(bào)名參加2018年臨床醫(yī)師考試的考生，我們將重點(diǎn)復(fù)習(xí)考試大綱。在這里，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編市總結(jié)了2018年臨床醫(yī)師考試兒科考點(diǎn)：化膿性腦膜炎，根據(jù)歷年考試內(nèi)容，對(duì)考點(diǎn)進(jìn)行了梳理。

化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎(簡(jiǎn)稱(chēng)腦)是由各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎。是兒童，尤其是嬰幼兒常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征陽(yáng)性、腦脊液化膿性改變。

一、原因

1.病原體因發(fā)病年齡而異。

(1)新生兒和2個(gè)月嬰兒：革蘭陰性桿菌(大腸桿菌最常見(jiàn)，其次為變形桿菌、銅綠假單胞菌等。)和金黃色葡萄球菌為主。

(2)2個(gè)月至12歲兒童：以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主,12歲以上的年長(zhǎng)兒化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的致病菌是肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌,腦膜炎球菌引起的腦膜炎，多見(jiàn)于15歲以下兒童，是流行性的，也稱(chēng)為流腦,通過(guò)呼吸道分泌物或飛沫傳播。

二、臨床表現(xiàn)

90%的腦脊髓炎患兒為5歲以下兒童，發(fā)病高峰年齡在1歲以下。由流感嗜血桿菌引起的腦脊髓炎主要集中在2個(gè)月至2歲的兒童中,腦病常年發(fā)生，但肺炎鏈球菌多見(jiàn)于冬季和春季，而腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌分別多見(jiàn)于春季和秋季。

1.發(fā)病形式

(1)突然發(fā)病：多發(fā)性腦膜炎球菌感染(快速休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、意識(shí)障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等)引起的嚴(yán)重暴發(fā)型。)，不及時(shí)治療24小時(shí)內(nèi)即可死亡。

(2)亞急性起病：流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。

2.化膿性腦膜炎的典型臨床表現(xiàn)及年齡特征

嬰兒和新生兒的典型表現(xiàn)

1.急性感染中毒和腦功能障礙癥狀：急性發(fā)熱、意識(shí)障礙和反復(fù)驚厥,可能有休克，體溫正?；蚪档?不吃不哭不動(dòng),輕微抽搐。

2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟門(mén)脹滿和緊張，以及顱縫分離

3.腦膜刺激、頸部梗阻、Kernig氏和Brudzinski不明顯

3.某些化膿性腦膜炎的特殊表現(xiàn)

(1)流腦：

皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑可能在發(fā)病后不久出現(xiàn)，并迅速增加、擴(kuò)大和合并。爆炸性?xún)和赡芑加行菘?、彌散性血管?nèi)凝血和/或腦炎。此時(shí)意識(shí)障礙和驚厥更明顯，錐體束征陽(yáng)性，嚴(yán)重者有腦疝。

(2)肺炎鏈球菌腦膜炎：

約40%~50%的病例有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、敗血癥或顱腦外傷等感染灶。病程遷延，易復(fù)發(fā)。

(3)金黃色葡萄球菌腦膜炎：

往往是金黃色葡萄球菌敗血癥的移行病變之一，所以往往有原發(fā)性化膿性病變；大約一半的病人在病程中出現(xiàn)皮疹,腦脊液膿濁，易凝結(jié)。

三、輔助檢查

1.腦脊液檢查是診斷該病的重要依據(jù)。

①腦癱患兒腰椎穿刺禁忌癥；

②兒童頭痛嚴(yán)重，經(jīng)常嘔吐、抽搐、血壓升高等顱內(nèi)壓增高；

③嚴(yán)重心肺功能不全或休克；

④腰椎穿刺后局部皮膚感染。

⑤腰椎穿刺法：對(duì)于顱內(nèi)壓明顯升高者，腰椎穿刺前可迅速靜脈滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓，半小時(shí)后選用帶內(nèi)芯的腰椎穿刺針，防止腰椎穿刺后腦疝。

化膿性腦膜炎腦脊液檢查的典型變化是：

（1）壓力增大；

（2）外觀渾濁甚至化膿(像米湯)；

（3）白細(xì)胞總數(shù)

（4）外觀渾濁，甚至有膿(像米湯)，靜置后膜清晰

（4）病原菌涂片革蘭氏染色陽(yáng)性率高，薄膜涂片抗酸染色可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌

（6）白細(xì)胞總數(shù)顯著增加，1000106/L，白細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞，數(shù)量為500106/L，主要為淋巴細(xì)胞，數(shù)量為0~數(shù)百106/L，以淋巴為主

（7）蛋白質(zhì)增加，1g/L顯著增加，1~3 g/L正常

（8）糖和氯化物同時(shí)下降，并正常下降

2.其他人

(1)血培養(yǎng)：對(duì)可疑人員應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，以幫助發(fā)現(xiàn)致病菌。

(2)皮膚瘀斑和瘀斑涂片：發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌是一種重要而簡(jiǎn)單的方法。

(3)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主。

(4)血清降鈣素原：血清降鈣素原0.5ng/ml表示細(xì)菌感染。

四.并發(fā)癥和后遺癥

（1）硬膜下積液(膿液積聚)

（2）腦積水

（3）心室室管膜炎

（4）腦膿腫

（5）大腦低鈉血癥

（6）各種神經(jīng)障礙

（7）硬膜下積液

（8）主要發(fā)生在1歲以下的嬰兒

（9）肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎常見(jiàn)于兒童。

臨床特征有：

(1)有效治療48~72小時(shí)后，腦脊液有改善，但體溫下降后體溫不退或再次升高；

(2)一般癥狀改善后出現(xiàn)意識(shí)障礙和驚厥；

(3)病程中出現(xiàn)前囟門(mén)進(jìn)行性充盈或膨出、顱縫分離、頭圍增大或顱內(nèi)壓增高。

檢查：

(1)頭影測(cè)量檢查和CT掃描可輔助診斷；

(2)最終診斷取決于硬膜下穿刺釋放積液的檢查，同時(shí)達(dá)到治療的目的。

(3)正常嬰兒硬膜下積液量小于2ml，蛋白質(zhì)含量小于

(4)硬膜下積液：頭顱CT顯示硬膜下梭形低密度病灶，硬膜下穿刺積液2ml，蛋白質(zhì)含量400 mg/L。

[例子]10個(gè)月，小子。確診為流感嗜血桿菌腦膜炎。經(jīng)過(guò)2周的抗生素治療，情況有所改善，體溫正常，近1天又出現(xiàn)發(fā)熱，搐搦，前囟飽滿，顱縫分離。應(yīng)首先考慮的診斷是()

A.腦膜炎復(fù)發(fā)

B.腦膜炎后遺癥

C.腦膿腫

D.腦水腫

E.硬膜下積液

『正確答案』E

腦積水——頭顱破壺音、落日眼和頭皮靜脈擴(kuò)張;頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

【例題】8月男嬰，反復(fù)2次皮膚膿皰疹，伴發(fā)熱已5天，近1天嘔吐，呈噴射狀，且抽搐1次。診斷為化膿性腦膜炎，給大劑量青霉素治療7天后停藥，近幾日發(fā)現(xiàn)頭圍增大，前囟門(mén)隆起，叩診頭顱呈破壺聲，兩眼球向下看似落日，考試慮診斷()

A.并發(fā)硬膜下積液

B.并發(fā)腦室管膜炎

C.并發(fā)腦積水

D.并發(fā)腦膿腫

E.發(fā)生顱內(nèi)腫瘤

『正確答案』C

五、診斷與鑒別診斷

(一)診斷

對(duì)急性發(fā)熱，并伴神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀體征的患兒應(yīng)做腦脊液檢查，以明確診斷。

(二)鑒別診斷

1.結(jié)核性腦膜炎

2.病毒性腦膜炎

3.隱球菌性腦膜炎

六、治療

(一)抗生素治療

(1)用藥原則：化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌，故應(yīng)選擇對(duì)病原菌敏感且能較高濃度透過(guò)血腦屏障的藥物。

(2)急性期靜脈給藥：早期、足量、足療程、聯(lián)合。

2.病原菌明確前的抗生素選擇

(1)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見(jiàn)致病菌皆有效的抗生素。目前主張選用頭孢曲松鈉或頭孢噻肟治療。

(2)療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素。

(3)對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏的患兒，可改用氯霉素。

3.病原菌明確后的抗生素選擇

參照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

4.用藥療程

對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天;

腦膜炎球菌者7天;

金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上;

若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。平均2～3周。

(二)腎上腺皮質(zhì)激素

除流腦外，主張?jiān)谑褂每股氐耐瑫r(shí)加用地塞米松。

一般連續(xù)用2～3d，過(guò)長(zhǎng)使用并無(wú)益處。

(三)對(duì)癥處理

①控制驚厥，可選用地西泮、苯巴比妥等藥物;

②監(jiān)測(cè)生命體征，顱高壓時(shí)靜推20%甘露醇等;

③控制高熱。

④維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

(四)并發(fā)癥的治療

1.硬膜下積液積液多時(shí)應(yīng)硬膜下穿刺放液，放液量每次、每側(cè)不超過(guò)15ml

2.腦室管膜炎進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，并注入抗生素

3.抗利尿激素異常分泌綜合征(腦性低鈉血癥)

用3%鹽水10ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉10mmol/L

4.腦積水：主要依賴(lài)手術(shù)治療

【例題】女，6歲。發(fā)熱2周，輕咳，精神差，一直抗生素靜脈治療，仍發(fā)熱。近2日訴頭痛，時(shí)有嘔吐，突起抽搐，經(jīng)用止痙劑、脫水劑好轉(zhuǎn)后仍有間斷抽搐。

1.為明確診斷，下列哪種檢查()

A.血培養(yǎng)

B.腦電圖

C.血鈣測(cè)定

D.腦脊液檢查

E.血PTH測(cè)定

『正確答案』D

2.支持化膿性腦膜炎診斷的腦脊液結(jié)果是()

A.糖正常，氯化物升高，蛋白明顯下降，細(xì)胞數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主

B.糖明顯下降，氯化物下降，蛋白明顯升高，細(xì)胞數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主

C.糖明顯下降，氯化物下降，蛋白明顯升高，細(xì)胞數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞增高為主

D.細(xì)胞數(shù)增高，淋巴細(xì)胞為主，糖正常，氯化物正常，蛋白升高

E.糖明顯升高，氯化物正常，蛋白正常，細(xì)胞數(shù)正常

『正確答案』B

3.疑有硬膜下積液，為明確診斷，需要檢查()

A.做腰穿，觀察腦脊液蛋白是否增高

B.做腰穿，觀察腦脊液細(xì)胞數(shù)是否升高

C.拍攝頭骨X線平片

D.頭顱超聲波檢查，觀察中線有無(wú)移位

E.硬膜下穿刺

『正確答案』E

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