2022年臨床醫(yī)師資格技能考試將在2022年6月13-26日進(jìn)行，北京2022臨床醫(yī)師技能考試得分重點(diǎn)有哪些？腹水檢查如何操作？昭昭醫(yī)考老師整理北京2022臨床醫(yī)師必備技能腹水檢查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及操作指導(dǎo)等相關(guān)信息，分享給大家，更多技能考試資料可點(diǎn)擊昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師備考輔導(dǎo)欄目獲取。

北京2022臨床醫(yī)師技能考試重點(diǎn)：2022臨床醫(yī)師實(shí)踐技能腹水檢查如何操作？ 

檢查流程

腹水檢查具體的檢查流程有體格檢查、影像學(xué)檢查、腹腔穿刺與樣本送檢：

1.體格檢查

腹水量的估計(jì)：腹水常見的癥狀是腹脹，但是在疾病的早期，患者的腹脹現(xiàn)象并不明顯，僅僅表現(xiàn)為腰圍增大，體重增加和下肢水腫等現(xiàn)象。如果腹腔內(nèi)液體超過1500 ml，這時(shí)會(huì)有明顯的腹脹現(xiàn)象，查體的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。移動(dòng)性濁音是一種臨床上借助聲音檢查腹腔有沒有積水的常用方法。如果腹腔的游離液體達(dá)到3000～4000 ml的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)液波震顫現(xiàn)象，在這時(shí)用手指叩擊腹部會(huì)有液體波動(dòng)感。

病因的推測(cè)：查體時(shí)有發(fā)紺(皮膚和粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象)、周身水腫、頸靜脈粗大隆起、肝臟和脾臟變得腫大、心跳不規(guī)律等現(xiàn)象往往可以說明病人的癥狀是由心臟疾病引起的;面色晦暗發(fā)黃、腹壁靜脈擴(kuò)張膨大、肝臟和脾臟腫大等體征往往可以說明病人的癥狀是由肝臟疾病引起的。

腎臟疾病引起的腹水常有臉色蒼白，周身水腫等體征。如果臉龐發(fā)紅、發(fā)熱、腹部有類似擠壓疼痛感，可以考慮該患者的腹水是由腹膜的疾病引起的。如果患者有消瘦、淋巴結(jié)變得腫大或腹部有腫塊等癥狀，一般認(rèn)為是惡性腫瘤所造成的腹水。

2.影像學(xué)檢查

診斷腹水的常用方法是腹部超聲檢查和腹部CT，它們可以探查出超過300 ml腹水。利用影像學(xué)方法還可以評(píng)估腹水的量并進(jìn)行量化分級(jí)：

1級(jí)或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，深度<3 cm

2級(jí)或中等量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，超聲下腹水深度3～10 cm

3級(jí)或大量腹水:患者有明顯的漲腹，有移動(dòng)性濁音，腹水深度>10 cm。

評(píng)估腹水的不同等級(jí)有助于了解腹水的程度，有利于針對(duì)性治療。

3.腹腔穿刺與樣本送檢

醫(yī)生在無菌條件下，在患者腹部積液部位進(jìn)行腹腔穿刺抽取，制得的標(biāo)本立即送檢。

體檢注意事項(xiàng)：

1、體檢前請(qǐng)您清淡飲食,勿飲酒、勿勞累。體檢當(dāng)天請(qǐng)空腹,禁食。

2、體檢前要注意休息，晚上8點(diǎn)后不再進(jìn)食。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)，保證充足睡眠，以免影響體檢結(jié)果。

3、例假期間不宜做婦科、尿液檢查。

溫馨提醒：

1、為保證體檢結(jié)果可靠，請(qǐng)注意體檢前的飲食，作息，用藥等等相關(guān)注意事項(xiàng);

2、請(qǐng)仔細(xì)確認(rèn)預(yù)約的體檢時(shí)間，了解醫(yī)院/體檢中心的交通情況，準(zhǔn)時(shí)參加體檢;

3、康康體檢網(wǎng)。

腹水檢查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

腹腔穿刺術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(10分鐘內(nèi)完成,100分)

考號(hào)：姓名：

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分

1操作前準(zhǔn)備(15分)1.1術(shù)前溝通9分

【評(píng)分點(diǎn)】

1)核對(duì)患者的姓名、床號(hào)(1分);

2)自我介紹，告知病情、穿刺目的、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的意外，消除顧慮，取得同意和配合(2分，無具體內(nèi)容不得分);

3)測(cè)量患者生命體征(血壓、脈搏)，排除禁忌癥(2分);

4)簽署穿刺術(shù)知情同意書(2分);

5)囑患者排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷(2分)。

1.2物品準(zhǔn)備4分

【評(píng)分點(diǎn)】

腹腔穿刺包、消毒物品(碘伏或碘酊、酒精)、無菌手套、砂輪、麻醉藥品(利多卡因或普魯卡因)、搶救藥品(腎上腺素、地塞米松)、50ml注射器、膠布、血壓計(jì)、聽診器、手消毒凝膠、污物盤、銳器盒、污物桶;軟尺、腹帶、1000ml量筒(診斷性穿刺可不必準(zhǔn)備)等，同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期。物品檢查過程中每漏1項(xiàng)或檢查方法不正確扣1分，扣完4分止。

1.3術(shù)者穿戴帽子、口罩，并洗手2分

【評(píng)分點(diǎn)】

術(shù)者戴帽子、口罩(2分);穿刺前洗手(1分，洗手不規(guī)范不給分)

2操作步驟(60分)2.1患者體位選擇2分

【評(píng)分點(diǎn)】

患者體位選擇：患者體位選擇：可取半臥位、平臥位，腹水量少的可以取側(cè)臥位

2.2穿刺點(diǎn)的選擇6分

【評(píng)分點(diǎn)】

1)充分暴露點(diǎn)(1分);

2)穿刺點(diǎn)選擇：測(cè)腹圍，放置腹帶，叩診腹部，常取左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，或超聲定位或根據(jù)病情選擇其他部位為穿刺點(diǎn)(臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右 1.5cm;少量腹水取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線或腋中線交點(diǎn))(4分);

3)標(biāo)記穿刺點(diǎn)。(1分)。

注：診斷性穿刺可不必測(cè)腹圍、放置腹帶。

2.3消毒5分

用碘伏消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，同心圓向外消毒，不得重復(fù)，不得遺漏，消毒范圍直徑約15厘米，消毒3次，范圍依次較前縮小(順序3分、范圍2分)。

注：用2%碘酊棉球消毒1次，待干后用 75%乙醇由內(nèi)向外脫碘 2次

2.4戴無菌手套4分

【評(píng)分點(diǎn)】

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處.右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套動(dòng)作熟練，無污染(4分)

注意：穿長(zhǎng)袖隔離衣時(shí)未將手套的翻折部翻回蓋住衣袖口者扣1分，

戴手套過程中污染，必須重新更換新的無菌手套，操作正確給3分

2.5鋪巾2分

【評(píng)分點(diǎn)】

正確鋪洞巾，部位準(zhǔn)確，未接觸有菌部位(2分)

2.6局部麻醉6分

【評(píng)分點(diǎn)】

1)核對(duì)麻藥(名稱、生產(chǎn)日期)(1分);

2)抽取2%的利多卡因2-3ml(1分);

3)右手持針在穿刺點(diǎn)先注射皮丘(1分);

4)然后垂直皮膚進(jìn)針，自皮膚至腹膜壁層逐層進(jìn)行局部浸潤麻醉，邊進(jìn)邊回抽邊推注(1分);

5)感脫空感后停止進(jìn)針(1分);

6)退針后立即用左手紗布按壓(1分)。

2.7穿刺14分

【評(píng)分點(diǎn)】

1)選擇穿刺針，并測(cè)試是否通暢、漏氣(2分);

2)用止血鉗夾住穿刺針膠皮管中后1/3處(2分);

3)左手示指與拇指固定穿刺部位的皮膚(1分);

4)右手持穿刺針確認(rèn)麻醉效果后垂直刺入腹壁，然后傾斜45°～60°，進(jìn)1～2cm后再垂直進(jìn)針(迷路進(jìn)針法)(3分);

5)待感針尖抵抗感突然消失時(shí)，停止進(jìn)針，表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水(2分);

6)左手固定穿刺針，接50ml注射器，松開止血鉗，進(jìn)行抽液(2分)。

注：診斷性腹穿可不必采用迷路進(jìn)針法。

2.8抽液的方法、量及留取標(biāo)本送檢10分

【評(píng)分點(diǎn)】

1)緩慢抽取積液(2分);

2)注射器抽滿后，用止血鉗夾住膠皮管遠(yuǎn)端，以防空氣進(jìn)入腹腔(2分);

3)將抽出液體留取標(biāo)本送檢(2分);

4)繼續(xù)放液，邊放液邊收緊腹帶，每次抽液不超過3000毫升(4分)。

注：診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器接7號(hào)針頭直接抽取腹水。

2.9穿刺部位的處理5分

抽液畢拔出穿刺針，用紗布稍用力壓迫穿刺部位片刻，穿刺點(diǎn)消毒后覆蓋新的無菌紗布，正確取下洞巾，用膠布固定，囑患者靜臥。

拔針、按壓、消毒、紗布覆蓋、固定(漏一項(xiàng)扣1分)。

2.10術(shù)后處理6分

【評(píng)分點(diǎn)】

1)觀察患者有無不良反應(yīng)、再次檢測(cè)患者生命體征(1分);

2)再次測(cè)量腹圍(1分)(診斷性穿刺可不測(cè)腹圍及束腹帶);

3)術(shù)后囑病人靜臥(1分);

4)告知注意事項(xiàng)，如避免穿刺點(diǎn)污染等(1分);

5)物品復(fù)原整理到位，醫(yī)療垃圾分類處理正確(1分);

6)做好穿刺記錄(1分)。

3操作能力(10分)3.1操作步驟及手法正確，無菌觀念強(qiáng)，無污染4分

【評(píng)分點(diǎn)】

操作熟練(1分)、穩(wěn)重，操作順序有條理、不慌亂(1分)，有無菌意識(shí)(2分，操作過程中違反無菌原則不給分)

3.2操作過程中注意觀察患者反應(yīng)并及時(shí)處理4分

【評(píng)分點(diǎn)】

操作中和患者保持溝通，不斷觀察有無異常反應(yīng)(2分)

有不適反應(yīng)，及時(shí)解釋、處理，必要時(shí)停止穿刺，及時(shí)對(duì)癥處理(2分)

3.3在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成操作2分

【評(píng)分點(diǎn)】

10分鐘內(nèi)完成(2分)

4職業(yè)素質(zhì)(10分)4.1珍視生命，尊重與關(guān)愛病人，具有人道主義精神5分

【評(píng)分點(diǎn)】

穿刺過程中關(guān)愛患者(1分)，消除患者緊張(1分)，盡量避免患者不適(1分)，保護(hù)患者隱私(2分)。

4.2注重交流與溝通，取得病人配合，操作認(rèn)真，觀察細(xì)致5分

【評(píng)分點(diǎn)】

注重交流與溝通，取得病人配合(2分)

操作認(rèn)真(2分)，觀察細(xì)致(1分)

5回答問題(5分)提問問題：(任選2題，每題2.5分)

1.腹腔穿刺的適應(yīng)癥?

2.腹腔穿刺的禁忌癥?

3.如何避免腹穿大量放液后肝性腦病的發(fā)生?

4.腹腔穿刺的常見并發(fā)癥有哪些?

5.漏出性腹腔積液的特點(diǎn)?

5分

選擇1

題提問總分100分

主考(簽名)：職稱：年月日

1.腹腔穿刺的適應(yīng)癥?

1)腹腔積液性質(zhì)不明，協(xié)助診斷。

2)大量腹水引起嚴(yán)重腹脹、胸悶、氣促、少尿等癥狀。

3)腹腔內(nèi)注入藥物。

4)腹水回輸治療。

5)人工氣腹。

2.腹腔穿刺的禁忌癥?

1)躁動(dòng)不能合作。

2)肝性腦病前期(相對(duì)禁忌癥)及肝性腦病。

3)電解質(zhì)紊亂。

4)腹膜炎廣泛粘連。

5)包蟲病。

6)巨大卵巢囊腫。

7)明顯出血傾向。

8)妊娠中后期。

9)腸麻痹、腹部脹氣明顯。

3.如何避免腹穿大量放液后肝性腦病的發(fā)生?

注意放腹腔積液速度不宜過快、放液量不宜過多。肝硬化患者一次放液量不宜超過3000ml，如果超量可能誘發(fā)肝性腦病、電解質(zhì)代謝紊亂甚至血壓下降。但是在維持輸注大量蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，可以酌情大量放液，一般放腹腔積液每1000ml，補(bǔ)充蛋白質(zhì)6-8克。

4.腹腔穿刺的常見并發(fā)癥有哪些?

1)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂

2)出血、損傷周圍臟器

3)感染

4)休克

5)麻醉意外

5.漏出性腹腔積液的特點(diǎn)?

漏出液為非炎癥性積液，外觀多為淡黃色，清晰透明，不易凝固，相對(duì)密度(即比重)多<1.018，蛋白質(zhì)定量<25g/L ,白細(xì)胞<0.1×109 /L。

2022臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試結(jié)束后，大家可關(guān)注昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師成績(jī)查詢欄目，待2022臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試成績(jī)公示后，本欄目會(huì)同步更新！

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