2022年臨床醫(yī)師資格技能考試將在2022年6月13-26日進(jìn)行,北京2022臨床醫(yī)師技能考試得分重點(diǎn)有哪些?兒科體格檢查如何操作?昭昭醫(yī)考老師整理北京2022臨床醫(yī)師技能兒科體格檢查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及操作指導(dǎo)等相關(guān)信息,分享給大家,更多技能考試資料可點(diǎn)擊昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師備考輔導(dǎo)欄目獲取。
北京2022臨床醫(yī)師技能考試重點(diǎn):2022臨床醫(yī)師實(shí)踐技能兒科體格檢查如何操作?
1.一般外表11與小兒剛一見面,l即應(yīng)開始觀察,l尤其是當(dāng)小兒尚未注意時(shí)觀察所見更為可靠。望診的內(nèi)容包括營養(yǎng)發(fā)育情況、i體位、i精神狀態(tài)、i呼吸(呼吸型、i速率、i規(guī)律、i深淺)、i哭聲強(qiáng)弱、i有無發(fā)紺、i脫水或水腫,l反應(yīng)情況等。根據(jù)這些可大致判斷小兒神志狀況、i病情輕重等,l對診斷很有幫助。
2.一般測量11包括體溫、i呼吸、i脈搏、i血壓、i體重、i身長、i頭圍、i胸圍、i腹圍等項(xiàng),l可根據(jù)年齡、i病情選測必要的項(xiàng)目。
(1)體溫:i①口表僅適用于能配合的年長兒童。②腋表試法簡單,l易為小兒接受。試表時(shí)間不應(yīng)少于5min,l較胖嬰兒也可在腹股溝處試表。③肛表較準(zhǔn)確,l且需時(shí)較短,l但對小兒有一定刺激,l并應(yīng)注意消毒。④半導(dǎo)體體溫計(jì)于頸動(dòng)脈處試表,l約0.5min即可得結(jié)果。
正常小兒的腋表體溫為36~37℃,l肛表為36.5~37.51℃。體溫差別除與試表方法有關(guān)外,l還與小兒的年齡、i活動(dòng)量、i穿衣多少及外界溫度等有關(guān)。年齡愈小體溫相對愈高些。一日間的體溫波動(dòng)在年齡較大者較為明顯,l1個(gè)月齡約0.25℃,l6個(gè)月齡約0.5℃,l3歲后約為1℃。
(2)呼吸、i脈搏:i應(yīng)在小兒安靜時(shí)測量,l活動(dòng)、i哭鬧、i興奮時(shí)均可影響結(jié)果。小兒年齡愈小,l呼吸、i脈搏愈快(表2—1)。檢查脈搏時(shí)除注意脈搏次數(shù)外,l還應(yīng)注意節(jié)律、i血管充盈度和緊張度。
表2—1各年齡小兒呼吸、i脈搏次數(shù)
(3)血壓:i不同年齡小兒所用血壓計(jì)的袖帶寬度不一樣,l應(yīng)為上臂長度的2/3袖帶過寬時(shí)測得值較實(shí)際為低,l過窄則較實(shí)際為高。小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式大致推算:i
收縮壓(mmHg)=80+(年齡×2)
舒張壓(mmHg)=收縮壓×2/3
(注:ilmmHg=0.1331kPa)
小嬰兒和新生兒可用監(jiān)聽式超聲波多普勒(Doppler)診斷儀測量或用較簡易的潮紅法測定。方法是:i使小兒仰臥,l將血壓計(jì)袖帶松綁在手腕上部,l緊握袖帶遠(yuǎn)端的手掌和手背,l使之發(fā)白,l迅速充氣到80mmHg以上,l移去局部握壓,l徐徐放氣,l當(dāng)受壓處皮膚由白轉(zhuǎn)紅時(shí),l血壓計(jì)上的讀數(shù)即為收縮壓的近似值(介于聽診法測得的收縮壓與舒張壓之間)。測下肢血壓時(shí),l將袖帶綁在踝上部,l方法同上。
3.皮膚及皮下組織11應(yīng)盡可能在明亮的自然光線下望診。注意觀察皮膚顏色(蒼白、i紅潤、i青紫、i黃染等)、i色素沉著、i脫屑、i皮疹、i瘀點(diǎn)、i發(fā)紺、i瘢痕、i干燥、i角化、i溫度、i彈性、i皮下脂肪、i毛發(fā)質(zhì)量(疏、i密、i粗、i細(xì)、i顏色和光澤)。
4.淋巴結(jié)檢查頭頸部、i枕部、i耳后、i腋窩、i腹股溝等處淺層淋巴結(jié)的數(shù)量、i大小、i硬度、i紅熱、i壓痛、i活動(dòng)性以及與周圍組織的關(guān)系。正常小兒在頸部、i腋窩、i腹股溝等處可摸到單個(gè)、i質(zhì)軟的淋巴結(jié),l不超過黃豆大小,l可移動(dòng),l無粘連,l無壓痛。
5.頭部
(1)頭顱及面部:i觀察大小、i形狀。小嬰兒應(yīng)觸摸顱骨有無缺損和軟化。嬰幼兒注意檢查前囟是否閉合,l并測量其大小(量對邊的距離),l注意其緊張度,l是否膨隆或凹陷。此外,l視不同年齡和病情注意存無腫塊,l有無特殊面容及畸形。
(2)眼、i耳、i鼻:i注意眼瞼有無腫脹,l眼球有無突出、i斜視及震顫,l結(jié)膜有無充血、i分泌物、i干燥斑(見于維生素A缺乏病)、i皰疹性結(jié)膜炎(見于結(jié)核病)及角膜渾濁或潰瘍等。檢查瞳孔大小、i形狀及對光反應(yīng)。耳部應(yīng)檢查外耳道有無分泌物(性質(zhì)、i顏色、i氣味),l提拉耳郭是否引起啼哭,l必要時(shí)應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜。鼻部檢查注意有虎鼻翼扇動(dòng)、i分泌物性質(zhì)、i鼻黏膜情況等。
(3)口腔:i由外向內(nèi)檢查。觀察唇色是否蒼白、i發(fā)紺,l口角有無皰疹、i糜爛,l頰黏膜有無充血、i潰瘍、i黏膜斑、i鵝口瘡等,l牙的數(shù)目及有無齲齒,l牙齦有無感染。觀察舌質(zhì)、i舌苔情況。正常小兒舌質(zhì)為淡紅色,l有薄白苔。小兒鼻塞時(shí)常張口呼吸,l致使唇舌干燥,l應(yīng)與脫水相鑒別。哺乳兒可有乳白苔,l糖果、i藥物可使舌苔染色,l須與病苔鑒別。后檢查咽部。檢查者用一只手將小兒頭部固定,l使之面對光線,l同時(shí)由家長或助手固定小兒雙手,l另一只手持壓舌板壓舌根部使小兒反射性地張嘴,l利用此短暫時(shí)間觀察咽部,l注意有無充血、i潰瘍,l注意腭扁桃體大小,l有無充血、i偽膜、i滲出物等。
6.頸部11注意是否強(qiáng)直、i后仰,l有無淋巴結(jié)或甲狀腺腫大,l頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況,l甲狀腺及氣管位置。
7.胸部
(1)胸廓:i注意有無雞胸、i肋骨串珠、i郝氏溝(Harrison溝)、i肋緣外翻等佝僂病表現(xiàn)。注意左右胸廓是否對稱,l有無心前區(qū)膨隆(提示心臟長期擴(kuò)大)或肋間隙飽滿、i凹陷、i增寬、i變窄及其他畸形(如漏斗胸、i桶狀胸等)。
(2)肺:i望診包括呼吸頻率、i節(jié)律、i深度的改變以及有無呼吸困難的表現(xiàn)。有呼吸困難時(shí)呼吸加快,l呼氣性呼吸困難表現(xiàn)呼氣延長,l可有喘息聲;吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力,l有三凹征(即胸骨上窩、i肋間隙及劍突下于吸氣時(shí):i凹陷)。呼吸中樞衰竭時(shí)呼吸節(jié)律不整。觸診主要檢查語顫及觸覺震顫是否正常,l可讓小兒說話或在小兒啼哭時(shí)進(jìn)行觸診。叩診時(shí)須注意以下兩點(diǎn):i①用力要輕,l嬰兒一般常用直接叩診法,l即用一二個(gè)手指直接叩打胸壁;②叩診聲音較成人“清”,l判斷結(jié)果時(shí)須對此兩側(cè)相應(yīng)部位(注意體位要對稱)。聽診要注意以下特點(diǎn);①嬰幼兒因胸壁較薄,l呼吸音較成人響,l且呼氣音能明顯聽到,l很像成人的支氣管肺泡呼吸音,l不要誤認(rèn)為異常;②小兒啼哭可影響聽診,l可趁哭后深吸氣時(shí)注意聽診;③應(yīng)注意聽肺底、i腋下、i肩胛間區(qū)幾個(gè)部位,l早期肺炎易在這些部位聽到濕噦音。
(3)心臟:i望診注意觀察心前區(qū)是否膨隆;心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱、i部位及范圍(一般不超過2~3cm),l肥胖嬰幼兒不易看到。觸診主要檢查:i①心尖搏動(dòng)的位置,l嬰幼兒大都在第4、i5肋間乳線內(nèi),l少數(shù)及新生兒可在乳線外;②有無震顫及其發(fā)生的時(shí)期(收縮期、i舒張期或連續(xù)性)和部位(尤應(yīng)注意觸摸胸骨左緣,l因先天性心臟病的震顫多于此部位觸到)。叩診的目的是叩心界大小。叩診時(shí)應(yīng)注意:i①用力要輕,l對嬰兒可用一個(gè)手指直接叩診。如用力過重,l則聲音變化不易聽清,l所測心界往往比實(shí)際為小。②小兒一般只叩左右界。叩左界時(shí)應(yīng)在心尖搏動(dòng)點(diǎn)水平自左向右叩,l聽到輕度濁音改變即為左界,l以左乳線為標(biāo)準(zhǔn)記錄在外或內(nèi)幾厘米{叩右界時(shí)應(yīng)在肝臟濁音界上一肋間的水平自右向左叩,l有濁音改變時(shí)即為右界,l以右胸骨線(即胸骨右緣)為標(biāo)準(zhǔn)記錄在外幾厘米(表2—2)。③判斷檢查結(jié)果的意義時(shí)須結(jié)合年齡特點(diǎn)。心臟聽診應(yīng)注意:i①宜趁小兒安靜時(shí)聽診。②特別注意在胸骨左緣聽診,l先天性心贓病的雜音多在此區(qū)較明顯。③小兒胸壁較薄,l故心音較成人響亮。小嬰兒心尖第一音和第二音的響度幾乎相等。除此年齡外,l心尖第一音均比第二音響,l心底部第二音總是比第一音響。小兒年齡階段肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音(P2)常比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音(A2)響。學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽到功能性收縮期雜音。
表2—2小兒各年齡的心界
8.腹部
(1)檢查項(xiàng)目:i除一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外,l對新生兒還應(yīng)檢查臍部,l觀察有無出血、i炎癥、i滲出物或臍疝等。
(2)檢查方法:i①小兒哭鬧時(shí)影響腹部捫診,l故捫診應(yīng)在小兒安靜或在嬰兒哺乳時(shí)進(jìn)行。不能制止哭鬧時(shí)可趁吸氣時(shí)的短暫時(shí)間進(jìn)行捫診。②檢查者的手應(yīng)溫暖,l手法輕柔,l以避免因刺激引起哭鬧。③檢查有無壓痛時(shí)要觀察小兒表情反應(yīng)。
(3)判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意年齡特點(diǎn):i①新生兒因腹壁薄,l正常時(shí)亦可有腸型及腸蠕動(dòng)波。②嬰兒期仰臥時(shí)腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1~2cm觸及,l柔軟而無壓痛。6~7歲后即不應(yīng)觸到。在嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。
9.脊柱及四肢注意有無畸形、i運(yùn)動(dòng)受限及軀干四肢比例失調(diào)等。
10.肛門及外生殖器11注意有無畸形(如先天性肛門閉鎖、i尿道下裂、i假兩性畸形等),l女孩陰道有無分泌物,l男孩有無隱睪、i鞘膜積液、i包皮過緊,l腹股溝有無疝等。
11.神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)年齡、i病種選做必要的檢查。
(1)一般情況:i觀察&JL的神志、i精神狀況、i面部表情、i“眼神”是否靈活、i動(dòng)作語言發(fā)育、i有無異常行為等。
(2)腦膜刺激征:i包括頸強(qiáng)直、i凱爾尼格征(克氏征,lKernig征)及布魯津斯基征(布氏征,lBrudzinski征)。檢查方法基本同內(nèi)科,l但在嬰幼兒不易一次檢查準(zhǔn)確,l有時(shí)須反復(fù)多次檢查才能肯定陽性結(jié)果。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張,l克氏征可陽性,l布氏征在出生后頭幾個(gè)月也可陽性,l應(yīng)結(jié)合其他檢查確定診斷。
(3)神經(jīng)反射:i除根據(jù)病情選做一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外,l新生兒及小嬰兒有時(shí)須檢查該年齡時(shí)期一些特有的神經(jīng)反射,l如吸吮反射、i握持反射、i擁抱反射等。小嬰兒的提睪反射、i腹壁反射均較弱或引不出,l而面神經(jīng)征可為陽性;在出生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射也可亢進(jìn),l可有短時(shí)間的踝陣攣;2歲以下小兒巴賓斯基征(巴氏征,l1Babinski征)可為陽性。因此,l在解釋檢查結(jié)果的意義時(shí)應(yīng)注意年齡特點(diǎn)。
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