臨床助理醫(yī)師考試指導：精神分裂癥診斷標準及鑒別診斷，被認為是考生關(guān)心的問題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點內(nèi)容，希望能幫助考生復習。章精神分裂癥精神分裂癥的病因病機不明。多見于青壯年，我國男性發(fā)病率略高于女性。

常見的臨床表現(xiàn)為知覺、思維、情緒、行為障礙和精神活動不協(xié)調(diào)。一般無意識和智力障礙，慢性疾病，往往不自知。

一、臨床表現(xiàn)

1.陽性癥狀

(1)認知過程障礙：幻覺：可表現(xiàn)為幻聽、視錯覺、觸覺錯覺、味覺錯覺、嗅覺錯覺、內(nèi)臟錯覺等。其中以言語幻聽，尤其是第二/第三人稱幻聽為主。

(2)思維聯(lián)想障礙：可表現(xiàn)為思維松散、斷裂、強制性思維；

(3)妄想：是思維內(nèi)容障礙的體現(xiàn)。

1）可能有謀殺妄想，參考妄想，夸大妄想，洞察思考，控制；思維的其他邏輯障礙：無關(guān)插入語、新詞語、病態(tài)符號思維。

2)情緒障礙：可能存在冷漠、矛盾情緒、情緒倒錯等情緒活動的不協(xié)調(diào)表現(xiàn)。

3)意志行為的特殊表現(xiàn)：緊張綜合癥、意志倒錯、不服從、被動服從等。

2.負面癥狀

(1)認知障礙：思維差。

(2)情緒障礙：情緒平淡或淡漠。

(3)意志行為障礙：意志下降。

3.定向運動的力量、記憶和智力。通常情況下，患者能夠正確定位時間、空間和人物，意識通常是清晰的。一般的記憶力和智力都沒有明顯的障礙。

4.缺乏洞察力是影響治療依從性的重要原因。

二、常見臨床類型

1.單純性青春期發(fā)病，發(fā)病緩慢，臨床表現(xiàn)為日益孤獨、被動、生活懶散和冷漠?；糜X和妄想不明顯。這種類型的患者在疾病的早期往往被忽視，并可能被誤認為不快樂或有人格問題，這往往是在幾年后疾病發(fā)展到嚴重程度時才發(fā)現(xiàn)的。治療效果和預后差。

2.青春期多發(fā)于青春期，發(fā)病快，發(fā)展快。主要癥狀是思維內(nèi)容離奇，難以理解，思維斷裂。情緒喜怒無常，做作，扮鬼臉，傻笑。行為幼稚愚蠢，往往激動、沖動、本能(性欲、食欲)意向亢奮。幻覺和妄想是分散的。如果及時治療，效果更好。

3.張力型發(fā)展迅速，多在幼年期和成熟期，尤其是在硬木狀態(tài)下?；颊叩难哉Z運動受到不同程度的抑制，肌肉緊張，可以保持固定姿勢，像蠟一樣彎曲。神經(jīng)木僵硬可與短期神經(jīng)興奮交替出現(xiàn)，此時患者有沖動行為，如突然起身，漫無目的地扔東西，然后還躺著。這種類型可以自動緩解，治療效果優(yōu)于其他類型。

4.偏執(zhí)型，又稱偏執(zhí)型，占精神分裂癥患者的一半以上。發(fā)病初期癥狀敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。妄想的內(nèi)容越來越脫離現(xiàn)實。情緒和行為往往以幻覺或妄想為主，表現(xiàn)出懷疑甚至自傷傷人的行為。精神下降不明顯，所以患者發(fā)病后仍能長期維持日常工作。治療效果更好。

5.其他類型包括未分化型、精神分裂癥后抑郁、殘留型等。

三、診斷標準和鑒別診斷(ICD-10精神分裂癥診斷標準)

1.癥狀標準確實存在，并且屬于以下(1)至(4)中的至少一個(如果有兩個或多個不清楚的癥狀)，或者可以診斷出來自(5)至(8)中的至少兩組癥狀組的非常清楚的癥狀。

(1)思維插入、思維振鈴或思維退出、思維廣播。

(2)對身體或肢體運動或特殊運動、思想或感覺的受影響、受控制或妄想的感知；被動妄想。

(3)對患者行為的隨訪意見，或其他

(4)其他類型的與文化不成比例、不可能的持續(xù)性妄想，比如有一定的宗教或政治認同，或者超人的力量和能力。

(5)伴有短暫的或未充分形成的沒有明顯情感內(nèi)容的妄想，或伴有持續(xù)的超值，或任何連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每天出現(xiàn)的感覺幻覺。

(6)因思潮斷裂或插入語無關(guān)而產(chǎn)生的不連續(xù)言語、無關(guān)詞或新詞。

(7)神經(jīng)行為，如興奮、裝腔作勢、或糯屈、僵木、沉默、不服從。

(8)“消極”癥狀，如明顯的言語缺乏、冷漠、情緒反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)，往往會導致社交退縮、社會功能下降，但必須明確這些癥狀不是由抑郁或神經(jīng)阻滯劑引起的。

(9)個人行為的某些方面發(fā)生了整體性質(zhì)的重大而持久的變化，表現(xiàn)為興趣喪失、懶惰、缺乏目的性、自我專注、社會退縮。

2.嚴重程度、認知障礙和社會功能嚴重受損的標準；無法進行有效的對話；測試現(xiàn)實的能力受損。

3.病程符合癥狀標準和嚴重程度標準至少一個月，除非單純類型另有規(guī)定。

4.排除標準不包括器質(zhì)性精神障礙和由精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)引起的精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者，如果患有上述兩種疾病，應(yīng)并行診斷。

5.體腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙的鑒別診斷；精神活性物質(zhì)引起的精神障礙；神經(jīng)癥；妄想性精神障礙。

四、治療原則

1.一般原則精神分裂癥的藥物治療應(yīng)系統(tǒng)化、規(guī)范化，強調(diào)“全程治療”，早期、充分、充分療程，個體化，單次用藥。一旦診斷明確，應(yīng)盡早開始用藥，并以小劑量開始治療，逐漸增加至治療劑量。維持劑量可酌情減少，一般為鞏固治療期(個體化)的1/2-2/3。劑量大時密切注意不良反應(yīng)，一般情況下不宜突然停藥。維持治療對減少復發(fā)或再入院有積極作用。

2.治療原則包括急性治療(至少6周)、鞏固治療(至少6個月)、維持治療期(首次，緩慢發(fā)作，至少5年；首次急性發(fā)作，迅速緩解，可相應(yīng)縮短療程；反復發(fā)作需要長期維持治療)。

3.藥物選擇原則1藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平等非典型抗精神病藥；二線藥物：二線藥物選擇第一代和第二代抗精神病藥物；在控制陰性癥狀方面，第二代抗精神病藥效果更好。各種抗精神病藥在控制陽性癥狀方面的療效是相同的。

(1)第一代抗精神病藥物：主要藥理作用是阻斷中樞多巴胺D2受體，因此也被稱為神經(jīng)阻滯劑；根據(jù)其結(jié)構(gòu)可分為：

①吩噻嗪類(氯丙嗪、奮乃靜）；

②苯甲酰胺類（舒必利）；

③丁酰苯類（氟哌啶醇）；

④硫雜蒽類（氯普噻噸）。

（2）第二代抗精神病藥：按藥理作用分為4類：

①5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑如利培酮、齊拉西酮；

②多受體作用藥如氯氮平、奧氮平、喹硫平、左替平；

③選擇性D2/D3受體拮抗劑如氨磺必利、瑞莫必利。主要不良反應(yīng)有錐體外系反應(yīng)、體重增加和粒細胞減少等，對錐體外系副作用可添加苯海索進行拮抗。

4.其他治療

（1）心理治療：認知行為治療（CBT）。

（2）配合家庭干預和社區(qū)服務(wù)。

（3）定期檢查血常規(guī)和心肝腎功能（藥物治療的安全原則）。

【經(jīng)典例題1】男性，30歲。1年前下崗。近5個月來覺得鄰居都在議論他，常不懷好意地盯著他，有時對著窗外大罵，自語、自笑，整天閉門不出，撥110電話要求保護。

（1）該病例最可能的診斷是

A.分裂樣精神病

B.精神分裂癥

C.反應(yīng)性精神病

D.躁狂抑郁癥

E.偏執(zhí)型精神病

（2）該患者不存在

A.情緒低落

B.行為退縮

C.幻聽

D.關(guān)系妄想

E.被害妄想

（3）治療應(yīng)首先選用

A.苯二氮類

B.氯丙嗪

C.碳酸鋰

D.三環(huán)類抗抑郁藥

E.電休克

［參考答案］1.B、A、B

以上是”臨床助理醫(yī)師考試指導：精神分裂癥診斷標準及鑒別診斷“的內(nèi)容，希望對考生備考有所幫助，預?？忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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