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腎結核

一、病理

1.病理過程

(1)病理型腎結核(在腎皮質內)：結核桿菌經血行播散進入腎皮質腎小球血管叢中，形成多發(fā)性微小結核病灶。

如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結核桿菌。

(2)腎髓質結核(進入腎髓質)：結核桿菌經腎小球濾過到腎小管，在腎髓質腎小管袢處停留。

(3)臨床型腎結核(進入腎盂，出現癥狀)：經腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭，穿破腎乳頭到腎盞、腎盂，形成結核性腎盂炎。

2.病理變化

(1)早期：腎皮質內多發(fā)性結核結節(jié)——中央為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。

(2)病灶逐漸浸潤擴大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。

(3)鈣化：常見，腎內充滿干酪樣、鈣化物質，甚至形成腎積膿，全腎破壞。

3.結局

(1)腎自截：輸尿管結核結節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結核菌的尿液不能進入膀胱，膀胱內結核病變好轉或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常，但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化。

注意：患腎病灶內仍存有結核桿菌。

(2)膀胱攣縮：膀胱結核結節(jié)、潰瘍深達肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱失去伸張能力，膀胱容量顯著縮小(不足50ml)。

(3)腎積水：膀胱結核病變或攣縮膀胱使對側輸尿管口狹窄或關閉不全，膀胱內壓升高，導致腎盂尿液梗阻或膀胱內尿液反流(對側腎積水)。

(4)尿道狹窄：尿道結核性潰瘍等導致尿道狹窄，引起排尿困難。

二、臨床表現

多見于20～40歲青壯年人，男多于女。90%為單側。

1.慢性膀胱刺激癥狀　尿頻、尿急、尿痛。尿頻出現較早。最初：由于含有結核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致;以后：病變侵入膀胱壁，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛;晚期：膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴重，每日可達數十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

2.血尿　多為終末血尿，不是全程血尿!為重要癥狀。

機制：由于結核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮引起。

3.膿尿　常見癥狀。嚴重者尿液如淘米水樣，內含有碎屑或絮狀物，也可見膿血尿。

4.腰痛和腫塊

(1)腰痛：一般不明顯;只有當結核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質堵塞時，方可引起腰部鈍痛或絞痛。

(2)腫塊：較大腎積膿或對側巨大腎積水時，腰部可觸及腫塊。

5.全身癥狀　可無;晚期或合并身體其他部位活動性結核時，可出現消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。

雙側腎結核，或一側腎結核合并對側重度腎積水時，可出現慢性腎功能不全癥狀。

6.合并男性生殖系統結核　從前列腺、精囊開始，表現最明顯的是附睪結核，附睪觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結核病變時，則變得粗硬并呈串珠樣改變。

三、診斷與鑒別診斷

1.病史

(1)慢性膀胱炎為進行性加重的膀胱刺激癥狀。

(2)有腎外結核病灶，并伴有終末血尿。

(3)有附睪結核。

(4)抗菌藥物治療無效。

2.尿液檢查　酸性膿尿，尿普通細菌培養(yǎng)無細菌生長。尿中找到結核桿菌起決定意義。尿沉淀涂片找結核桿菌：以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查3次。

3.影像學檢查

(1)B超：簡單易行。

(2)X線

1)泌尿系統平片(KUB)顯示鈣化。

2)靜脈尿路造影(IVU)可了解患側腎功能、病變程度與范圍。

(3)CT和MRI：在雙腎結核，或腎結核對側腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時用CT、MRI。

CT：對中晚期腎結核，能顯示擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶。

MRI水成像：診斷腎結核對側腎積水有獨到之處。

4.膀胱鏡檢查　膀胱黏膜充血、水腫、淺黃色結核結節(jié)、結核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕;膀胱三角區(qū)和患側輸尿管口周圍較為明顯。患側輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

注意：膀胱攣縮容量<50ml，或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。

5.鑒別診斷

(1)非特異性膀胱炎。

(2)泌尿系統腫瘤、結石可見血尿。

6.延誤腎結核診斷的原因

(1)滿足于一般膀胱炎的診治，未追查引起膀胱炎的原因。

(2)診斷為膀胱結核，而不了解多源于腎結核。

(3)發(fā)現附睪結核，未做泌尿系統檢查。

四、治療

1.抗結核藥物

(1)早期藥物治療多能治愈。

(2)嚴重、需行手術治療者，術前術后均應行藥物治療。

常用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

三聯療法：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺(藥量要充分，療程要足夠長)。

如膀胱病變廣泛，膀胱刺激癥狀嚴重，頭2個月可加用肌注鏈霉素(需做皮試)，服用吡嗪酰胺2個月后改用乙胺丁醇。應注意鏈霉素對聽神經的損害。同時服用保肝藥。

2.手術

(1)手術治療原則：

①無身體其他部位的活動性結核病灶;

②術前已使用足夠劑量和時間的抗結核藥物;

③術中盡量保留正常腎組織。

(2)手術方法及適應證

1)腎結核病灶清除術：手術清除腎結核病變組織。

適用于：與腎盂不相通的腎結核空洞病灶，抗結核藥物治療3～6個月無效者。

2)腎部分切除術：適用于：與腎盂相通，但病灶局限在病腎一極，經抗結核治療3～6個月后。

3)腎切除術：

①一側腎臟廣泛破壞，對側腎功能正常應手術切除病腎;

②一側腎已無功能，對側腎已重度積水但腎功能代償尚好，應切除無功能腎，以后再設法解除引起對側腎積水的梗阻病因;

③雙側腎結核：先積極抗結核治療，后切除無功能腎。

4)腎造瘺術：適用于：晚期腎結核，膀胱攣縮合并對側腎重度積水且有尿毒癥，不能耐受結核腎切除者;先做積水側腎造瘺，待腎功能有所恢復，病情緩解后再做結核腎切除術。

5)輸尿管狹窄手術治療：如狹窄較局限：在抗結核3～6個月后，切除狹窄段輸尿管行對端吻合術;如狹窄鄰近膀胱應做輸尿管膀胱吻合術。

6)腸膀胱擴大術：適用于結核性膀胱攣縮;切除病腎后，再經3～6個月抗結核治療，再行膀胱擴大術。

7)尿道狹窄治療：尤其并發(fā)對側輸尿管擴張腎積水明顯者，為保護積水腎的功能，應施行：

①輸尿管皮膚造口術;

②直腸膀胱術;

③回腸膀胱術;

④可控性尿流改道術。

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