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門靜脈高壓癥

一、病因和發(fā)病機(jī)制

交通支擴(kuò)張——門靜脈的交通支“4”(TANG)

①胃底-食道下段交通支;

②直腸下端-肛管交通支;

③前腹壁交通支;

④腹膜后交通支。

其中——食管下段、胃底靜脈曲張：最具臨床意義。此處靜脈壓力差最大;患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜。

堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致曲張靜脈破裂，引發(fā)致命性大出血。

二、治療

針對(duì)頑固性腹水，內(nèi)科治療無效，可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

針對(duì)嚴(yán)重脾大，合并明顯脾功能亢進(jìn);

最多見于晚期血吸蟲病或脾靜脈栓塞的患者——單純脾切除術(shù)。

針對(duì)食道胃底靜脈破裂出血——重點(diǎn)。

【針對(duì)食道胃底靜脈破裂出血】

1.非手術(shù)治療

(1)補(bǔ)充血容量。

(2)藥物：急性出血血管收縮藥——生長抑素、血管加壓素、垂體后葉素。

(3)三腔管壓迫止血

1)用于：藥物或內(nèi)鏡治療無效或無條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療者?？墒?0%的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。

2)放置三腔管的3點(diǎn)注意：

①一般放置24小時(shí)，如出血停止應(yīng)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊;

②放置時(shí)間：不超過3～5天，否則會(huì)引發(fā)食管或胃底的潰爛、壞死等;

③每隔12～24小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘。

(4)內(nèi)鏡

1)內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)：更簡單和安全，目前已公認(rèn)為控制急性出血的方法。

2)胃底靜脈曲張：組織膠注射。

3)硬化劑注射：并發(fā)癥為食管潰瘍、狹窄或穿孔。

(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：不足——支撐管進(jìn)行性狹窄;并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。

2.手術(shù)　目的：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。

急診手術(shù)適應(yīng)證：

①以往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療無效者;

②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

(1)門體分流術(shù)：非選擇性、選擇性。

①非選擇性門體分流術(shù)：將門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。

優(yōu)點(diǎn)：止血效果好;缺點(diǎn)：肝性腦病發(fā)生率高(30%～50%)。

②選擇性門體分流術(shù)：遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)a：可降低食管胃底曲張靜脈的壓力。

優(yōu)點(diǎn)b：同時(shí)保存門靜脈的入肝血流，肝性腦病的發(fā)生率低(相對(duì)而言)。

不足：大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者不適用。

(2)斷流手術(shù)：脾切除+阻斷門奇靜脈間的反常血流。脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)——最為常用。

優(yōu)點(diǎn)a：操作較簡單，對(duì)患者打擊較小，能達(dá)到止血目的。

優(yōu)點(diǎn)b：能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小，并發(fā)癥(肝腦)發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低;術(shù)后生存質(zhì)量高。

急診手術(shù)——止血+減輕肝腦——一箭雙雕!

3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)　對(duì)于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者，特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)：內(nèi)科護(hù)肝。

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